INTRODUÇÃO

As fraturas sagitais e coronais intra-articulares dos côndilos femorais foram já bem caracterizadas na literatura. No entanto é escassa a informação relativa a fraturas impacção isoladas do côndilo femoral¹. Estas são normalmente causadas por trauma direto, entorse ou lesões por “stress” excessivo do joelho². Além da radiografia, a ressonância magnética ou tomografia axial computorizada são exames não invasivos importantes na suspeita diagnostica deste tipo de lesões e particularmente a TAC é crucial na determinação do local e tamanho do fragmento³.

A orientação terapêutica destas fraturas varia consoante o tamanho e local da lesão. Se o fragmento é pequeno ou cominutivo sem possibilidade de fixação interna estável dever-se-á proceder à sua remoção. Na presença de um fragmento de dimensões consideráveis e particularmente na zona de carga dos côndilos, deverá ser restaurada a superfície articular. O tratamento cirúrgico poderá ser realizado por via artroscópica ou por artrotomia com a fixação da fratura através de parafusos canulados, parafusos de rosca diferencial (tipo Herbert) e/ou biodegradáveis devendo optar-se sempre que possível qualquer que seja o tipo de parafusos, por parafusos biodegradáveis, já que se trata de fixação de fragmento cartilagíneo^4,5.

Descrevemos neste trabalho o caso clinico de uma fratura isolada por impacção do côndilo femoral medial e sua abordagem terapêutica. Tem como principal objetivo descrever a lesão, demonstrar as dificuldades no seu tratamento e como evitar essas dificuldades.

DESCRIÇÃO DE CASO

Doente do sexo masculino de 33 anos de idade com trauma agudo indireto do joelho esquerdo em hiperextensão e stress em varo com 2 dias de evolução. Apresentou-se pela 2ª vez num serviço de urgência (1ª ida ao SU realizou uma radiografia joelho e teve alta com diagnostico de entorse joelho) com um quadro clínico de gonalgia esquerda, derrame articular moderado e incapacidade de carga parcial. Ao exame físico com limitação da mobilidade do joelho por dor (0-95º), derrame articular moderado, dor à palpação do côndilo femoral medial, e sem instabilidade aparente. Exame neuro-vascular sem alterações de relevo. Foi pedido inicialmente uma radiografia do joelho esquerdo que revelou na incidência de perfil uma aparente disrupção da cortical anterior do côndilo femoral interno. Dada a clinica e o Rx obtido foi posteriormente requisitada uma TAC que demonstrou uma fratura por impacção ântero-inferior do côndilo femoral medial (3cmx1,3cm) (Figura1).

Foi sujeito a redução fechada sem fixação interna com a realização de uma janela óssea (±2cmx2cm) no fémur lateral (Figura 2) com o uso de um impactor através dessa janela com posterior preenchimento do defeito com enxerto sintetico. Procedimento realizado sob visualização artroscópica, com apoio de Rx. Controlo por TAC pós-op revelou uma redução insuficiente (Figura 3) e o paciente foi sujeito a nova intervenção cirúrgica 14 dias após a 1ª intervenção. Foi realizada artrotomia do joelho esquerdo (via parapatelar interna), redução aberta, colocação de enxerto de hidroxiapatite na região de impacção e fixação com 3 parafusos canulados 3.5 mm (Figuras 4 e 5).

Pós-operatoriamente o joelho foi imobilizado por 2 semanas com uma tala gessada cruropodálica a 30º flexão do joelho. Este angulo de flexão foi escolhido pela area reduzida da depressão no fémur nao ter contacto com a tibia a 30º flexão do joelho. Após 2 semanas foram iniciados exercicios de mobilidade passiva de todo arco de mobilidade do joelho. Mobilidades ativas com inicio às 3 semanas, e exercicios de resistencia progressivos iniciados às 6 semanas. Carga parcial (metade peso corporal) no joelho lesado foi autorizada às 10 semanas pós op e carga total foi permitida às 12 semanas pós op. Aos 6 meses de seguimento paciente com um score WOMAC 19, mobilidades do joelho totalmente preservadas e sinais radiológicos de consolidação da fratura (Figura 6).

DISCUSSÃO

As fraturas de impacção do côndilo femoral medial no adulto são muito raras sendo escassa a sua descrição na literatura atual. As manifestações clinicas destas lesões são evidentes apesar de radiologicamente aparentemente inocentes⁶. A extensão da fratura neste paciente foi de difícil caracterização na radiografia mas a TAC permitiu uma avaliação mais pormenorizada. A literatura atual advoga o uso da TAC como adjuvante no diagnóstico de fraturas do côndilo femoral e os autores suportam esta recomendação⁷.

A artroscopia é também um método de diagnóstico e terapêutico; no entanto ao tratar-se de um fragmento de grandes dimensões e/ou desviado, a artrotomia poderá ser necessária⁸. O objetivo no tratamento da fratura articular é obter uma redução anatómica da superfície articular com uma fixação estável que permita reabilitação funcional precoce⁹. Fraturas impacção de grandes dimensões devem ser reduzidas de forma aberta através de artrotomia do joelho de forma a avaliar toda a extensão da lesão e sua posterior redução e fixação cirúrgica^2,4,5. Neste tipo de lesões, sob visualização artroscópica o cirurgião tem uma visão limitada da superfície articular tornando difícil uma avaliação correta da manobra de redução realizada. Isto poderá levar a uma redução insuficiente como no caso descrito. Decorrente da subvalorização do tamanho da lesao e pelo facto de se tratar de um doente jovem optou-se na primeira cirurgica pela redução fechada com preenchimento do defeito com enxerto sintetico sem fixação interna. Dado o curto periodo de tempo entre a 1ª cirurgia e a constatação da redução inadequada, revela provavelmente que a ausencia de uma redução correta foi devida a uma escolha incorreta do procedimento cirurgico, e nao uma perda de redução decorrente da falta de estabilidade interna. Adoptando o procedimento mais adequado para a lesão em questão a redução aberta e posterior fixação interna é o mais adequado tendo em conta a literatura atual¹.

Referências Bibliográficas

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