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Volume 25, Fascículo II   Tratamento de Infeções Protésicas com Cirurgia de Revisão a Dois Tempos - resultados de um estudo prospetivo com abordagem protocolada
Tratamento de Infeções Protésicas com Cirurgia de Revisão a Dois Tempos - resultados de um estudo prospetivo com abordagem protocolada
Tratamento de Infeções Protésicas com Cirurgia de Revisão a Dois Tempos - resultados de um estudo prospetivo com abordagem protocolada
  • Artigo Original

Autores: Ricardo Sousa; João Esteves; Arnaldo Sousa; Marta Silva; Joaquim Ramos; Seabra Lopes; António Oliveira
Instituições: Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António
Revista: Volume 25, Fascículo II, p79 a p91
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2016-12-16
Revisão: 2017-05-19
Aceitação: 2017-06-06
Publicação edição electrónica: 2017-07-28
Publicação impressa: 2017-07-28

INTRODUÇÃO

A infeção é uma das mais temíveis complicações após a realização de uma artroplastia. É frequentemente a primeira ou segunda causa mais comum de revisão de prótese do joelho1,2 e a terceira causa de revisão da anca depois da descelagem assética e instabilidade2,3. Apesar de toda a atenção que tem merecido nos últimos anos, a verdade é que existe atualmente uma tendência global para o aumento da sua incidência e dos custos que lhe estão associados4.

O tratamento desta complicação é difícil e laborioso pelo que é aconselhável que seja realizado por uma equipa multidisciplinar experiente5. Não obstante, muitas vezes acarreta significativa morbilidade e mortalidade para os doentes mesmo quando se consegue erradicar a infeção6. A presença do biofilme bacteriano nas infeções protésicas crónicas é responsável por grande parte das dificuldades. As bactérias tornam-se cerca de 1000 vezes mais resistentes à ação dos antibióticos e o sistema imunitário do organismo é ineficaz contra o biofilme7. Grande parte da destruição tecidular é causada por esta “fagocitose frustrada” e inflamação persistente à volta do implante7. Uma vez constituído este biofilme, não existe na atualidade nenhuma forma de o eliminar in vivo pelo que a única alternativa eficaz é a sua remoção ou seja, a extração da prótese.

Neste contexto, a cirurgia de revisão em dois tempos é sem dúvida a opção mais frequente em todo o mundo, embora a revisão num tempo único possa estar indicada em algumas circunstâncias específicas8,9. A revisão em dois tempos consiste no desbridamento cirúrgico e extração do implante infetado, com ou sem utilização temporária de um espaçador de cimento impregnado com antibiótico em altas doses, antes da reimplantação de uma nova prótese numa segunda cirurgia.

O objetivo deste trabalho é apresentar o protocolo de atuação no tratamento de infeções protésicas com cirurgia de revisão a dois tempos adotado pelos autores, bem como os resultados da sua aplicação ao longo dos últimos anos.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospetivo em vigor desde de Janeiro/2012 que incide sobre os doentes com diagnóstico de infeção protésica tratados de acordo com um protocolo pré-estabelecido. São colhidas para uma base de dados institucional as diversas variáveis clínicas e demográficas dos doentes bem como as respetivas variáveis do tratamento e seguimento clínico-laboratorial dos mesmos. A referida base de dados tem a aprovação da Comissão Nacional de Proteção de dados e da Comissão de Ética da Instituição.

Serão apresentados os resultados dos doentes tratados até Dezembro/2015 de modo a se obter um seguimento mínimo de 12 meses após a segunda cirurgia que os autores acreditam ser o mínimo aceitável. Serão ainda detalhados os resultados com o mínimo de 2 anos de seguimento tal como é preconizado num consenso internacional multidisciplinar10.

O sucesso da intervenção foi definido de acordo com o já referido consenso como: a) erradicação da infeção caracterizada por ausência de falência clínica (ferida cicatrizada sem fistula ou drenagem e prótese indolor) e sem recorrência da infeção causada pelo mesmo microrganismo; b) sem necessidade de cirurgias subsequente após cirurgia de revisão e; c) sem mortalidade relacionada com a infeção10.

Critérios de Seleção e Definições

São considerados candidatos a cirurgia de revisão a dois tempos, todos os doentes com infeção protésica crónica ou infeções agudas em que não estejam reunidas as condições pré-determinadas para cirurgia de desbridamento com preservação do implante, nomeadamente prótese instável ou com sinais de descolamento e partes moles inadequadas (e.g. presença fístula ou incapacidade para encerramento adequado da ferida). Estes critérios foram definidos após análise da experiência prévia e revisão da literatura11.

O diagnóstico de infeção crónica segue a definição e critérios propostos numa recente reunião internacional de consenso sobre infeção protésica5 (ver tabela 1). A velocidade de sedimentação (VS) é considerada positiva acima dos 30 mm/H e a proteína C reativa (PCR) acima dos 10 mg/L. Um número total de leucócitos no líquido sinovial superior a 3,000 células/µL e uma percentagem de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) superior a 80% são também considerados positivos. A sonicação do implante extraído é utilizada rotineiramente e os achados microbiológicos decorrentes são valorizados como uma amostra individual. Na nossa Instituição a análise histológica do tecido periprotésico não é utilizada rotineiramente.

Protocolo de Atuação Cirúrgica

Salvaguardando as especificidades inerentes a cada articulação e caso clínico específico, a revisão em dois tempos obedece a uma sequência constante.

A primeira cirurgia consiste não só na extração do implante na sua totalidade, mas também de todo e qualquer material inerte incluindo cimento, parafusos, etc. Para além disso devem ser escrupulosamente desbridados todos os tecidos com evidência de infeção. Se houver fistula cutânea ela deve excisada na sua totalidade. Se não for possível incluir a sua excisão na incisão para abordagem da articulação, ela deve ser abordada separadamente. Embora se devam procurar preservar estruturas essenciais para o resultado funcional após a cirurgia (e.g. aparelho extensor no joelho), a prioridade deve ser a cura da infeção e para tal o desbridamento deve ser tão “radical” quanto possível. Para além da sinovectomia e da exérese de todas as partes moles desvitalizadas (e.g. músculo necrosado, coleções abcedadas, etc.), também todo o osso infetado deve ser retirado. No caso da anca, é nesta altura que se avalia o tamanho do acetábulo e se utilizam os reamers para criar uma cavidade acetabular de tamanho compatível com o tamanho da cabeça do espaçador escolhido. Durante o desbridamento, devem ser colhidas pelo menos 5 amostras representativas para estudo microbiológico, dando preferência a tecidos macroscopicamente purulentos e/ou àqueles em contacto íntimo com a prótese nomeadamente a pseudo-membrana que se forma entre o implante e o osso. Depois deste passo é realizada uma lavagem abundante. A primeira lavagem é realizada com 3L de solução de cloro-hexidina e depois é feita outra lavagem com mais 3L de soro fisiológico. Após este passo, a ferida é temporariamente envolta em compressas limpas de modo a que toda a equipa cirúrgica possa sair para se desinfetar e trocar de vestuário de proteção. Após a colocação de novos campos operatórios e já com novos instrumentos cirúrgicos é feita uma lavagem adicional com 1L de soro fisiológico antes da implantação do espaçador. Após a colocação de dreno aspirativo (geralmente apenas um intra-articular) a ferida é encerrada por camadas tão hermeticamente quanto possível usando uma técnica semelhante à cirurgia primária.

Sempre que possível, damos preferência à utilização de espaçador ao invés da simples resseção artroplásica. A nossa primeira opção é utilizar espaçadores que permitam incorporar o tipo e quantidade de antibióticos desejados. A mistura dos antibióticos no cimento é feita numa mesa acessória e começa pela mistura do pó do cimento com os antibióticos em pó. Por fim adiciona-se o líquido e faz-se a mistura sem vácuo de modo a aumentar a porosidade do cimento e assim aumentar a eluição do antibiótico. Sempre que não se conheça a(s) bactéria(s) responsável pela infeção adicionamos 3-4g de vancomicina e 1-2g de meropenem a cada saco de 40g de cimento com gentamicina (0.5g). Em casos particulares de infeção por agentes resistentes ou historial de reação alérgica, os antibióticos a adicionar no espaçador podem ser ajustados. Nos dez casos de infeção de prótese da anca foram utilizados espaçadores confecionados manualmente com o auxílio de moldes com cimento impregnado com altas doses de antibiótico em oito casos (Figura 1A). Num caso de alergia à vancomicina e infeção por estafilococos meticilino-resistente foi utilizada a daptomicina como alternativa à vancomicina e noutro caso foi utilizado um espaçador pré-fabricado contendo gentamicina por má qualidade óssea no fémur proximal e necessidade de espaçador de haste longa. De modo a minimizar a dor e complicações mecânicas o espaçador é fixo ao osso utilizando uma técnica de cimentação grosseira (com a mesma mistura de antibióticos) de modo a não dificultar a sua extração no segundo tempo. No caso das infeções de prótese do joelho foram utilizados moldes para confeção de espaçador articulado nos primeiros nove casos (Figura 1B). Em nove dos casos mais recentes (a partir de Janeiro/2014) passaram a ser confecionados manualmente (Figura 1C). No caso da infeção com prévia cirurgia de revisão em dois tempos foi utilizado um espaçador fixo por se considerar não haver stock ósseo adequado à colocação de um espaçador articulado.

As especificidades da segunda cirurgia vão depender em grande medida dos defeitos ósseos e ligamentares que tiverem resultado da primeira cirurgia. De realçar que, para além da extração do espaçador, esta cirurgia deve incluir um novo desbridamento e novamente devem ser colhidas múltiplas amostras para estudo microbiológico.

Protocolo de Atuação Médica

Perante uma suspeita de infeção de prótese não iniciamos antibioterapia antes da cirurgia a não ser em casos de manifesta emergência clínica. Na esmagadora maioria dos casos, a antibioterapia deve iniciar-se apenas após terminada a colheita de amostras para microbiologia, no caso do joelho após a abertura do garrote. A antibioterapia empírica inicia-se por isso ainda no bloco operatório com cobertura de largo espectro para gram-positivos positivos e gram-negativos. Durante o período do estudo, o protocolo em vigor no nosso serviço foi vancomicina em associação com um carbapenem12. Uma vez disponíveis os resultados definitivos do estudo microbiológico a antibioterapia é ajustada em conformidade.

A transição de antibioterapia endovenosa para antibioterapia oral não obedece a nenhum prazo pré-estabelecido, mas sim à conjugação da boa resposta clínica (e.g. ferida sem drenagem e diminuição dos parâmetros inflamatórios) com a existência de antibioterapia eficaz com boa biodisponibilidade oral. Em casos excecionais pode ser necessário cumprir toda a terapêutica antibiótica por via endovenosa. Normalmente a duração total da antibioterapia é de seis semanas. Pode, no entanto, ser necessário prolongar a antibioterapia em casos excecionais em que seja necessário aguardar pela cicatrização completa da ferida (e.g. retalhos musculares) ou nos casos em que uma eventual infeção concomitante assim o exija.

A decisão de prosseguir com o segundo tempo não depende exclusivamente da evolução dos parâmetros inflamatórios e muito menos na sua normalização. Geralmente a decisão é tomada após um período de janela de duas semanas após a interrupção dos antibióticos. Avançamos com o segundo tempo se e quando estiverem reunidas as seguintes condições: a) tendência descendente ou de estabilização dos parâmetros inflamatórios independentemente do seu valor absoluto; b) condições de partes moles favoráveis com boa cicatrização e sem sinais inflamatórios; c) correção da causa de infeção se ela for evidente (e.g. úlcera cutânea, infeção trato urinário, etc.); d) otimização do estado geral de saúde e co-morbilidades do doente (e.g. controlo da diabetes, má-nutrição, imunossupressão, etc.).

Nesta segunda cirurgia, a antibioterapia profilática é iniciada ainda antes da incisão e salvo situações específicas segue o mesmo protocolo de antibioterapia de largo espectro já descrito. Quando os resultados microbiológicos definitivos estão disponíveis a antibioterapia é então suspensa ou ajustada para antibioterapia oral se eventualmente houver crescimento bacteriano que o justifique.

Análise Estatística

Devido ao tamanho relativamente reduzido da amostra foi feita uma análise descritiva dos resultados, não se procurando inferências estatísticas que seriam manifestamente pouco significativas.

RESULTADOS

Vinte e nove doentes com infeção protésica da anca (PTA) ou joelho (PTJ), tratados com cirurgia de revisão a dois tempos foram incluídos neste estudo. Na tabela 2 podemos encontrar o resumo das principais características clínicas e demográficas da coorte. De salientar que a cirurgia de revisão ocorreu em infeções agudas em três casos (duas PTJ e uma PTA) após falência precoce de controlo da infeção com desbridamento cirúrgico e preservação da prótese; num caso de prótese total da anca com infeção aguda após cirurgia de revisão acetabular por instabilidade e já com dois novos episódios de luxação subsequentes e; num caso de infeção pós-operatória aguda de PTJ, em que intra-operatoriamente se encontrou descelagem do componente tibial.

Tratam-se de casos consecutivos, não selecionados que na sua maioria dizem respeito a infeções de próteses primárias (15 PTJ e sete PTA). Contudo, foram também incluídas infeções após revisões asséticas (duas PTJ e três PTA) e mesmo um caso de prótese do joelho após revisão em dois tempos por infeção há vários anos. Foi ainda incluído um caso de infeção de prótese tumoral do joelho após resseção de fibrossarcoma do fémur distal. É importante realçar que em 12 dos 29 casos os doentes haviam sido previamente submetidos a tentativas de erradicação da infeção com desbridamento cirúrgico e preservação do implante.

Na tabela 3 podemos encontrar informação relativa aos achados microbiológicos. É de salientar que em três casos não se isolou qualquer bactéria nas amostras colhidas intra-operatoriamente durante o primeiro tempo. Todos esses doentes estavam sob antibioterapia (dois no contexto de desbridamento cirúrgico falhado e um ainda antes de qualquer cirurgia por drenagem persistente da ferida operatória).

Na tabela 4 podemos encontrar informação relativa à evolução das diferentes variáveis de tratamento. Como seria de esperar os parâmetros inflamatórios encontravam-se elevados à apresentação na esmagadora maioria dos doentes. No entanto, em cinco dos 24 doentes em que foi efetuada a medição, a velocidade da sedimentação (VS) estava abaixo do limiar de 30mm/H e em três a proteína C reativa (PCR) estava abaixo dos 10mg/L. Em dois casos, ambos os marcadores se encontravam abaixo do limiar diagnóstico (uma PTA com uma fistula cutânea crónica com vários anos de evolução e uma PTJ sob terapêutica antibiótica por drenagem persistente pela ferida operatória). No primeiro tempo, foram colhidas um total de 146 amostras para estudo microbiológico numa média de 5 amostras por doente. Em 96 (66%) dessas amostras houve crescimento bacteriano.

Como se pode constatar houve uma melhoria global dos parâmetros inflamatórios entre os dois tempos. Não obstante, em seis dos 22 casos em que estava disponível, a VS estava acima de 30 mm/H e em oito casos a PCR estava acima dos 10mg/L. Em cinco casos ambos se encontravam alterados. Durante o segundo tempo foram colhidas 103 amostras (≈4 amostras/doente) e em apenas três delas houve crescimento. Uma amostra isolada com Propioniobacterium acnes num doente com infeção prévia por S. epidermidis meticilino-resistente que foi por isso considerada contaminação e duas amostras positivas (S.aureus meticilino-sensível e S. epidermidis meticilino-resistente) no doente com infeção de prótese tumoral do joelho por S. epidermidis meticilino-resistente. O segundo tempo de revisão deste doente consistiu na exérese do fémur proximal remanescente e artroplastia total do fémur. Estes achados microbiológicos foram valorizados pelo que realizou um período de quatro meses de rifampicina+levofloxacina. Até ao momento e com 13 meses de seguimento após o término da antibioterapia o doente continua sem dor ou qualquer outro sinal de recidiva da infeção.

Em quatro casos, não foi completado o protocolo. Em dois casos por morte relacionada com a infeção protésica e noutros dois por falta de motivação cirúrgica. Um homem de 76 anos com infeção de prótese de revisão da anca, foi submetido ao primeiro tempo de revisão no contexto de choque séptico e morreu ainda durante as primeiras 24h por coagulação intravascular disseminada. A segunda morte ocorreu numa doente de 83 anos com insuficiência cardíaca grave, insuficiência renal crónica em hemodiálise e infeção de PTJ com necessidade de retalho de gémeo para encerramento da ferida após extração da prótese e colocação de espaçador. Acabou por morrer devido a por falência multiorgânica ainda durante o internamento cerca de um mês após a primeira cirurgia. Uma doente de 84 anos com infeção de PTA após fratura do colo do fémur, expressou o desejo de não ser re-operada após o primeiro tempo apesar de aparentemente se ter controlado a infeção. Acabou por haver necessidade de se fazer a extração do espaçador mais de dois anos depois, por queixas mecânicas, numa altura em que já estava acamada e todas as amostras colhidas para estudo microbiológico nessa cirurgia se revelaram estéreis. O outro caso em que não se avançou com o segundo tempo diz respeito a uma senhora 73 anos com múltiplas cirurgias prévias por luxação de PTA. Neste caso e apesar de ser ter realizado uma tectoplastia temporária com cimento (Figura 2), houve luxação do espaçador e após explicados os riscos e limitações de ambas as opções, a doente preferiu não avançar com nova artroplastia de revisão optando antes pela resseção artroplásica. Novamente, nesta cirurgia todas as amostras colhidas para estudo microbiológico se revelaram amicrobianas. Houve ainda outra morte durante o período do estudo. No entanto, por se ter devido a causas não relacionadas, ter ocorrido 15 meses após o segundo tempo e dado que o doente se encontrava assintomático da anca operada, este caso foi incluído na análise dos resultados e considerado um sucesso.

Assim, com um seguimento médio de 30 meses (mínimo 12 meses) após o segundo tempo a taxa global de sucesso é de 86% (25/29). Tanto quanto é possível afirmar, foi possível obter a erradicação da infeção em todos os casos e ainda não se registou nenhum caso de recidiva da infeção após o segundo tempo. No entanto, a verdade é que em quatro casos não se completou o tratamento não se tendo realizado o segundo tempo de revisão. Se tivermos em conta o critério de dois anos de seguimento mínimo após a segunda cirurgia, a taxa de sucesso registada foi de 83% (19/23).

DISCUSSÃO

Dada a cada vez maior prevalência de doentes a viver com algum tipo de artroplastia e visto que as infeções podem ocorrer em qualquer altura da vida de uma prótese, este é um problema cada vez mais frequente para o qual a comunidade ortopédica tem que estar preparada4,13. Tem sido sucessivamente demonstrado que a infeção deve sempre fazer parte do diagnóstico diferencial de qualquer prótese dolorosa pois pode estar presente sem sinais ou sintomas óbvios e se for ativamente procurada, vai estar presente numa proporção significativa de casos presumivelmente asséticos em especial nos primeiros anos após a cirurgia14,15.

A cirurgia de revisão com extração do implante infetado é considerada a alternativa terapêutica mais fiável com as melhores taxas de sucesso publicadas entre os 80-90%5,16. Embora a revisão num tempo único seja cada vez mais frequentemente defendida sobretudo em doentes selecionados9,17,18, a revisão em dois tempos ainda é a opção mais comum a nível mundial8. Os autores acreditam que se trata de uma técnica com maior tolerância ao erro e por isso talvez mais fácil de adotar em centros menos experientes. Ainda assim, a qualidade do gesto cirúrgico é fundamental. O desbridamento deve ser meticuloso e deve incluir todo o material estranho, mas também todo o osso desvitalizado. Manter tecido ósseo infetado com vista a não dificultar uma eventual segunda cirurgia pode comprometer seriamente o principal objetivo de curar a infeção e impedir que se alcance o desejado resultado final.

A utilização do espaçador de antibiótico entre os dois tempos, embora não seja indispensável e possa mesmo estar contraindicado em algumas situações (por ex. defeito importante no fundo acetabular) parece ser um importante contributo para a erradicação da infeção. Ele permite alcançar altíssimas concentrações locais de antibiótico que seriam impossíveis de obter pela antibioterapia sistémica19. A utilização de espaçadores que permitam a adição dos antibióticos mais adequados nas doses desejadas parece poder aumentar a dose de antibiótico eficazmente libertada na articulação20 embora não haja evidência clínica de diferença na taxa de erradicação da infeção entre estes espaçadores e os pré-fabricados comercialmente disponíveis5. A utilização de um espaçador articulado deve ser preferida em relação a um fixo pois não só mantem alguma função da articulação entre os dois tempos como facilita e tende a oferecer melhores resultados funcionais após a cirurgia de revisão5. A utilização de espaçadores móveis não é, no entanto, isenta de riscos e algumas precauções devem ser tomadas para os minimizar21,22.

Uma das decisões mais difíceis ao longo deste processo é quando avançar com o segundo tempo. Tradicionalmente, a maioria dos cirurgiões prefere aguardar pela normalização dos parâmetros inflamatórios nomeadamente a VS e PCR. Na experiência prévia da nossa Instituição isso levava a um intervalo de tempo entre as duas cirurgias de quase nove meses11. A adoção dos critérios para reimplantação previamente enumerados permitiu diminuir esse intervalo médio para cerca de dois meses sem que tenha registado um impacto negativo na cura da infeção, não obstante a persistência da elevação dos parâmetros inflamatórios numa proporção significativa dos casos. De facto, tem sido repetidamente demonstrado que a evolução da VS e PCR é pouco fiável e em nada preditiva da probabilidade de real cura da infeção pelo que esta prática deve ser abandonada23,24. Mesmo no estudo pré-operatório, a negatividade da VS e PCR não é garantia de ausência de infeção como fica demonstrado neste e noutros estudos25.

A administração prévia de antibióticos é um dos principais responsáveis por essa e outras dificuldades no diagnóstico de infeção protésica. Para além de mascarar os achados laboratoriais, vai também influenciar a fiabilidade das culturas intra-operatórias durante a cirurgia de revisão podendo não só comprometer o diagnóstico mas também o resultado do tratamento26. Na nossa série, todos os casos de culturas negativas ocorreram em doentes sob antibioterapia realçando a importância de evitar a administração de antibióticos até ao tratamento cirúrgico e a obtenção de amostras adequadas sempre que for possível. A amostragem deve incluir sempre quatro ou cinco amostras sólidas representativas5.

Tem sido consistentemente demonstrado que a adoção de um conceito claro de tratamento baseado na evidência científica conduz a uma significativa melhoria dos resultados quando comparado com uma abordagem ad hoc27,28. É importante realçar que esta melhoria não depende de significativas inovações técnicas, mas sim da aplicação de princípios simples e cumprimento rigoroso das regras de tratamento pré-estabelecidas. A adoção, na nossa Instituição, de uma abordagem protocolada para o tratamento de infeções protésicas nos últimos anos tem conduzido a resultados bastante encorajadores permitindo obter a cura da infeção em todos os doentes. É relevante salientar que a mesma foi obtida numa coorte não selecionada de casos que incluem situações com risco acrescido de falência como infeção persistente após desbridamento cirúrgico (incluindo uma prótese tumoral) ou após revisão prévia por infeção29,30. Não obstante, é importante enfatizar que em quatro dos 29 casos (14%) não se completou o tratamento não tendo sido possível efetuar o segundo tempo. Este é um número frequentemente negligenciado na literatura quando se discute o sucesso da abordagem em dois tempos e é provavelmente a sua maior fraqueza. Ainda assim, compara-se muito favoravelmente com os 56% que terminaram em artrodese ou resseção artroplásica na nossa análise prévia mesmo após se excluir a mortalidade como causa de insucesso11.

CONCLUSÃO

A taxa global de sucesso obtida, a rondar os 85%, situa-se no extremo favorável do espectro patente na literatura. Esta melhoria foi alcançada diminuindo de forma muito significativa a morbilidade entre os dois tempos de revisão e sem comprometer a segurança como fica demonstrado na ausência de casos de recidiva de infeção após o segundo tempo. Estes achados confirmam que é possível reproduzir os melhores resultados da literatura também na prática clínica do nosso dia-a-dia e realçam as vantagens de uma abordagem protocolada baseada na evidência científica.

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