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Volume 25, Fascículo II   Encavilhamento da tíbia em semi-extensão, a nossa primeira opção
Encavilhamento da tíbia em semi-extensão, a nossa primeira opção
  • Artigo Original

Autores: Ricardo Simões; António Gonçalves; João Raposo; Pedro Amaral; Renato Soares; Virgílio Paz Ferreira; Fernando Carneiro
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital do Divino Espirito Santo, Ponta Delgada, Açores
Revista: Volume 25, Fascículo II, p92 a p101
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível IV

Submissão: 2016-05-18
Revisão: 2017-07-20
Aceitação: 2017-07-21
Publicação edição electrónica: 2017-07-27
Publicação impressa: 2017-07-27

INTRODUÇÃO

As fraturas da tíbia são as fraturas mais comuns dos ossos longos, com uma incidência de 26/100 000, perfazendo 4% de todas as fraturas na idade adulta1,2,3,4. O encavilhamento intramedular tem-se tornado o tratamento de eleição na maioria das fraturas da tíbia, com bons resultados em termos de consolidação, alinhamento e baixa taxa de complicações, tendo sido aumentado o seu espectro de ação, nomeadamente em fraturas expostas, fraturas proximais e distais metafisárias e fraturas com extensão articular1,3,5.

Historicamente, o encavilhamento das fraturas da tíbia é realizado com o joelho em flexão de 120º a 130º, sob tração, abordagem clássica descrita por Gerhard Kuntscher, Cirurgião Alemão, na década de 19401,2. Embora o formato e composição das cavilhas tenham desenvolvido grandes avanços, no que diz respeito à abordagem cirúrgica, pouco mudou1,6.

Em 1996, Tornetta e Collins publicaram, pela primeira vez em várias décadas, uma nova forma de abordagem do encavilhamento da tíbia, especialmente nos casos de fraturas do 1/3 proximal da tíbia3,6,7. Estes notaram que as fraturas do 1/3 proximal da tíbia (5% a 11% de todas as fraturas da tíbia), quando em flexão forçada, assumiam uma deformidade com concavidade anterior e em varo8,9. Esta deformidade é resultante de 3 forças dominantes que atuam a nível da tíbia proximal: o músculo quadricípite, o músculo gastrocnémio e os tendões da pata de ganso3 (Figura 1). Tornetta e Collins desenvolveram, assim, uma abordagem em semi-extensão do joelho associada a uma artrotomia parapatelar medial6,7,10. Esta abordagem permitia a exposição da tróclea, facilitava a subluxação rotuliana lateral e permitia a uma visualização direta do ponto de entrada3,6,7,10.

Várias abordagens e incisões têm sido descritas ultimamente para o encavilhamento da tíbia em semi-extensão, nomeadamente com artrotomia do joelho medial e lateral, suprapatelar intrarticular, suprapatelar extrarticular percutânea lateral e as abordagens parapatelares medial e lateral extrarticular1,6.

Os autores descrevem a abordagem em semi-extensão parapatelar lateral extrarticular, sendo atualmente, a primeira opção dos autores quando perante um encavilhamento da tíbia.

Os objetivos dos autores são descrever o posicionamento e a abordagem em semi-extensão parapatelar lateral extrarticular no encavilhamento tibial, relatar os resultados de 16 encavilhamentos da tíbia com esta abordagem e, por fim, descrever as suas vantagens e desvantagens deste tipo de abordagem.

MATERIAL E MÉTODOS

Descrição da abordagem em semi-extensão parapatelar lateral extrarticular

O doente é colocado em decúbito dorsal em mesa radiotransparente, com um apoio debaixo da nádega, com o braço ipsilateral colocado sobre o tórax e o membro inferior contralateral fixo à marquesa. A anca e o joelho devem ser fletidos a cerca de 30º para que a tíbia fique paralela ao chão, com um apoio colocado a nível da perna a ser intervencionada (Figura 2). O intensificador de imagem é colocado no lado contralateral ao membro a ser intervencionado. O garrote é colocado mas, habitualmente, não insuflado. É realizada a desinfeção e a colocação dos campos consoante a preferência do cirurgião.

Optamos pela abordagem parapatelar lateral devido à maior facilidade de subluxação da rótula para medial, sobre o côndilo interno. Marca-se a incisão através de uma caneta dermográfica (Figura 3). Faz-se uma incisão de 4 a 5 cm, lateral ao bordo externo da rótula, em direção à tuberosidade anterior da tíbia. O retináculo é identificado e elevado, e faz-se a incisão no retináculo rotuliano 2 a 3 mm lateral à sua inserção na rótula. Expõe-se e preserva-se cuidadosamente a sinovial, de modo a evitar uma artrotomia acidental (no caso de ocorrer, sutura-se com fio não absorvível 3.0) (Figura 4). Subluxa-se a rótula medialmente e insere-se o fio guia sob do tendão rotuliano e sobre a sinovial mantendo a abordagem extrarticular, sendo o ponto de entrada ligeiramente medial à espinha lateral da tíbia (plano coronal) (Figura 5). Deve ter-se sempre em atenção a utilização do protetor de tecidos moles ao longo das rimagens (Figura 6). Posteriormente, coloca-se a cavilha tendo em conta a técnica habitual, rimada e com bloqueio estático, dinâmico ou não bloqueada, consoante o padrão da fratura. Encerra-se o retináculo com sutura absorvível e a pele consoante a preferência do cirurgião. Habitualmente, não é colocado hemodreno.

Estudo

Os autores realizaram um estudo retrospetivo, descritivo, incluindo todos os doentes admitidos no Serviço de Ortopedia entre Outubro de 2013 e Setembro de 2015 com fraturas das tíbias tratadas cirurgicamente com encavilhamento por abordagem em semi-extensão parapatelar lateral extrarticular. Foram avaliadas as seguintes variáveis: sexo, idade, mecanismo traumático, classificação AO, fraturas expostas ou fechadas, classificação de Gustillo and Anderson, fraturas associadas e tipo de tratamento, complicações intra-operatórias, complicações pós-operatórias, tempo de follow up, arco de mobilidade, dor anterior do joelho e a utilização da Lysholm Knee Scoring Scale traduzida e validada para língua portuguesa11. A dor anterior do joelho foi avaliada através de pergunta direta se o doente tinha dor no joelho e foi quantificada como leve, moderada ou severa. Os dados foram obtidos através do recurso ao processo clínico e da avaliação clínica dos doentes.

Foram excluídos os doentes dependes, incapazes para deambular, com idade inferior a 18 anos, com antecedentes de cirurgia ao joelho e os doentes com lesão neurovascular. Foram também excluídos doentes com um follow-up inferior a 6 meses. Os dados estatísticos foram realizados através do SPSS 21®.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 16 tíbias (14 doentes). Em 2 casos, as fraturas foram bilaterais. 4 doentes do sexo feminino e 10 do masculino. Idade média de 43 anos (18-65 anos). Em relação ao mecanismo traumático, 35% (n=5) por queda da sua própria altura, 22% (n=3) por acidente desportivo, 22% (n=3) por atropelamento, 7% (n=1) por acidente de viação, 7% (n=1) por queda de altura (2 metros) e 7% (n=1) por traumatismo direto com um animal. Os dois casos de fraturas bilaterais ocorreram por atropelamento. Em relação à classificação, 31% (n=5) das fraturas AO 42 A1, 31% (n=5) AO 42 A2, 13% (n=2) AO 42 A3 e 25% (n=4) AO 42 B2. Em 35% (n=5) dos doentes, ocorreram fraturas associadas. Uma fratura do maléolo posterior inferior a 25% da superfície articular, tratada de forma conservadora. Uma fratura dos ossos do antebraço tratada com osteossíntese com placas LC DCP®. Uma fratura do 1/3 externo da clavícula, tratada de forma conservadora. Duas fraturas do maléolo externo tratadas com osteossíntese com placa 1/3 de cana. Apenas um caso de fratura exposta - Gustillo e Anderson Grau I. Não foram registadas complicações intra-operatórias nem pós-operatórias.

O tempo médio de follow-up foi de 17 meses (6–28), sendo o arco de mobilidade médio de 116º (100º-120º). No que diz respeito à dor anterior do joelho, a incidência foi de 14% (n=2), 1 caso moderado e 1 caso leve. Em relação à Lisholm Knee Scoring Scale, obteve-se uma média de 91.5 (69-100).

DISCUSSÃO

Para os autores, a abordagem em semi-extensão é, atualmente, a primeira opção no encavilhamento da tíbia.

As imagens de fluoroscopia são mais fáceis de obter nesta abordagem. Quando utilizada a abordagem clássica, o terço proximal da tíbia é de difícil visualização e o intensificador de imagem interfere, frequentemente, com a colocação do punção no ponto de entrada, levando a uma incorreta aquisição do ponto de entrada e potencial perda de redução de fratura1. As imagens de fluoroscopia nesta abordagem são mais acessíveis, com maior rapidez e reprodutividade, o que simplifica o correto posicionamento do ponto de entrada3. Para além disso, a relação entre a espinha lateral da tíbia e o tendão rotuliano varia entre os indivíduos, sugerindo assim uma limitação da abordagem clássica, no que diz respeito ao ótimo ponto de entrada12. Na abordagem em semi-extensão, a rótula fica mais móvel, o que simplifica a obtenção ótima do ponto de entrada1,3,8,13. Quando utilizada a abordagem clássica, a colocação da cavilha pode levar, através do impacto com a rótula, a lesões da tróclea e do polo inferior da rótula1. Com a abordagem em semi-extensão extrarticular, existe preservação da sinovial, tendo como benefício a proteção da cartilagem troclear subjacente assim como a realização da subluxação da rótula protege a mesma do impacto direto com a cavilha3.

Com descrito anteriormente, quando utilizada a abordagem clássica nas fraturas do 1/3 proximal da tíbia, existe um agravamento da deformidade em varo e ápex anterior da tíbia1. Com a abordagem em semi-extensão, estas deformidades são neutralizadas. Com a tíbia em posição natural, o fragmento proximal fica em extensão relativa e o encavilhamento em posição adequada torna-se mais acessível, tendo uma menor taxa de má redução pós operatória nas fraturas do 1/3 proximal da tíbia, quando comparada à abordagem clássica1,8.

A utilização de técnicas adicionais de redução e fixação: pinças de redução, distratores, parafusos de bloqueio multiplanares, osteossíntese com placa do perónio e osteossíntese de fraturas com extensão articular proximal ou distal da tíbia, são procedimentos mais acessíveis de realizar com a abordagem em semi-extensão, com a tíbia em posição natural e com uma maior facilidade e precisão da imagem obtida com a fluoroscopia1,3 (Figura 7). Se necessário uma redução aberta da fratura, desbridamento e limpeza de fraturas expostas, colocação de parafusos percutâneos e realização de fasciotomias, também é mais acessível quando utilizada a abordagem em semi-extensão1. Para além disso, nesta abordagem, é possível abordar fraturas ipsilaterais mantendo o mesmo posicionamento1,3.

Por fim, é possível realizar o encavilhamento pela abordagem em semi-extensão parapatelar lateral extrarticular, bilateral, na mesma intervenção cirúrgica e mantendo o mesmo posicionamento (Figuras 8-12).

O tempo de consolidação é semelhante ao descrito na técnica clássica1,3,8.

A dor anterior do joelho é a complicação a longo prazo mais comum dos encavilhamentos da tíbia, com incidências relatadas dos 10% aos 87%3,4,14. A etiologia é multifactorial e embora na maioria dos casos seja relatada como leve a moderada, ela pode afetar significativamente a qualidade de vida dos doentes8. A abordagem em semi-extensão parapatelar extrarticular é um procedimento superior no que diz respeito à preservação da anatomia, pois preserva a sinovial e o tendão rotuliano e minimiza o contacto patelofemoral. Apesar disso, ainda não existe evidência significativa que suporte a existência de diferença, no que diz respeito à dor anterior do joelho, quando comparada com a abordagem clássica3,4,15. Esta evidência sugere que, apesar da dor anterior do joelho ser multifatorial, esta abordagem limita os efeitos causais que estão perante o controlo do cirurgião4.

Como desvantagem desta abordagem, de referir as pequenas roturas que podem ocorrer da sinovial, tornando o procedimento intrarticular. Também existe o risco teórico de instabilidade rotuliana pós operatória resultante de uma incorreta sutura do retináculo. Não observamos esta complicação pós operatória, apesar de incentivar os doentes a realizar mobilidade passiva e ativa do joelho e tornozelo, sem limitações, no primeiro dia pós-operatório3.

Como limitações deste estudo, de referir a pequena amostra (16 tíbias), a utilização apenas de estatística descritiva, a ausência de um grupo controlo e a utilização de uma escala não validada para a dor anterior do joelho.

CONCLUSÃO

Como conclusão, os autores acreditam que a maioria das fraturas da tíbia são possíveis de tratamento com o encavilhamento usando a abordagem em semi-extensão. Esta abordagem permite uma melhor redução das fraturas e previne a atuação das forças musculares deformantes, em especial nas fraturas do 1/3 proximal da tíbia1,3,5,8. Para além disso, a obtenção da imagem fluoroscópica é mais acessível, o ponto de entrada é obtido de forma mais precisa e a necessidade de redução aberta, limpeza e desbridamento de fraturas expostas é mais acessível1,3,5. Por fim, fraturas homolaterais do membro inferior podem ser sujeitas a intervenção cirúrgicas através desta abordagem assim como fraturas bilaterais das tíbias mantendo o mesmo posicionamento1. Os autores obtiveram bons resultados no que diz respeito ao tratamento de 16 tíbias com a abordagem em semi-extensão parapatelar externa extrarticular.

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