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Volume 25, Fascículo II   Instabilidade multidirecional do ombro - como actuar?
Instabilidade multidirecional do ombro - como actuar?
Instabilidade multidirecional do ombro - como actuar?
  • Artigo de Revisão

Autores: Pedro AC Gonçalves; Manuel AP Gutierres
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar de São João, Porto; Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Revista: Volume 25, Fascículo II, p102 a p113
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2017-05-29
Revisão: 2017-06-18
Aceitação: 2017-07-20
Publicação edição electrónica: 2017-07-27
Publicação impressa: 2017-07-27

INTRODUÇÃO

A glenoumeral é uma diartrose, frequentemente sede de instabilidade, que concentra cerca de 45% de todas as luxações do corpo humano1. Esta condição patológica atinge cerca de 1,7% da população por ano2, sendo que 95% é do tipo anterior e associada a etiologia traumática3.  Devido à sua constituição sinovial do tipo “ball and socket”, esta articulação tem uma grande amplitude de movimentos em todos os planos4. Através de mecanismos estáticos e dinâmicos, é possível manter a cabeça do úmero centrada na cavidade glenóide, permitindo simultaneamente preservar a mobilidade e a estabilidade da articulação5.

O labrum glenoideu, estrutura fibrocartilagínea que confere maior profundidade à cavidade glenóide, aumenta a congruência articular em 50% e reduz a translação do úmero em 20%6,7, funcionando ainda como inserção para os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior, que exibem padrões de tensão e relaxamento durante as várias posições do ombro8. Adicionalmente, a pressão negativa intra-articular permite manter a coesão do líquido articular, impedindo translações do úmero9. Estes mecanismos constituem os estabilizadores estáticos.

Por outro lado, as estruturas musculares como a cabeça longa do tendão do bicípite braquial, os músculos da cintura escapular e a coifa dos rotadores, constituem os estabilizadores dinâmicos, comprimindo a cabeça do úmero contra a cavidade glenóide e contribuindo para o mecanismo “concavidade-compressão”, que estabiliza a articulação e impede as forças translacionais durante os movimentos do braço10,11. O feedback propriocetivo que modula a contração muscular durante o movimento e a estabilidade escápulo-torácica também têm sido descritos como componentes importantes da estabilidade glenoumeral8,12.

Quando há falha nestes mecanismos de estabilização, a articulação torna-se mais vulnerável a subluxações e luxações, dando origem a uma condição patológica denominada instabilidade do ombro13, que se considera multidirecional quando se estabelece em mais do que uma direção. A presente revisão tem como objetivo demonstrar como diagnosticar e quais as melhores opções terapêuticas para a patologia objeto de estudo.

INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DO OMBRO

A instabilidade multidirecional do ombro é caracterizada por subluxação ou luxação involuntária e sintomática da articulação glenoumeral, associada a dor e a sensação de instabilidade, e foi descrita pela primeira vez em 1980 por Neer e Foster14. Pensa-se que poderá afetar mais o sexo feminino, particularmente no caso de indivíduas sedentárias que, por terem um menor desenvolvimento muscular, podem estar mais pré-dispostas a lesão15. Habitualmente tem início entre os 20 e os 30 anos de vida, através de uma história abrupta de episódios de instabilidade repetidos ou através de um início insidioso, sem dor associada a uma atividade específica, que pode culminar no desenvolvimento de mecanismos posturais compensatórios16. Uma vez que pode despoletar sintomas em situações do dia-a-dia, esta patologia tem uma grande repercussão na qualidade de vida dos doentes.

Pode ser classificada segundo a etiologia e a presença ou ausência de laxidez articular. A primeira classificação foi proposta por Matsen et al e divide a instabilidade do ombro em lesões traumáticas, a que se atribui o acrónimo TUBS - Traumatic Unilateral Bankart Surgery - e em lesões atraumáticas, definidas pelo acrónimo AMBRI - Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift17. A segunda classificação, proposta por Gerber et al, faz a distinção entre a instabilidade multidirecional com ou sem hiperlaxidez articular18.

Associando as duas classificações, a instabilidade multidirecional sem hiperlaxidez surge frequentemente ligada à etiologia traumática, mais rara, decorrente de uma lesão óssea ou capsulo-labral após um evento traumático, sendo geralmente corrigida através de cirurgia; já a instabilidade multidirecional com hiperlaxidez associada é geralmente de etiologia atraumática, a mais comum, podendo também ter origem em microtrauma articular repetido, decorrente de atividades que envolvam movimentos acima do nível da cabeça e que provoquem a distensão repetida da cápsula articular, criando lesões ligamentares, nomeadamente a nível do labrum, que se torna progressivamente mais frágil e pode eventualmente romper. Neste caso, a atitude inicial passa pelo tratamento conservador e, caso este falhe, deve proceder-se à correção cirúrgica do defeito da estrutura articular8,17,18.

A etiologia atraumática é muito mais frequente que a etiologia traumática, sendo também atribuída ao enfraquecimento muscular da coifa dos rotadores, ao controlo neuromuscular deficiente, ao achatamento da cavidade glenóide e à redundância da cápsula articular4,19. Adicionalmente, é comum a associação entre a etiologia atraumática e os síndromes de hiperlaxidez generalizada por deficiência na constituição do colagénio - Ehlers Danlos, Marfan, osteogenese imperfeita e síndrome de hipermobilidade benigna. Estes doentes têm fibras de colagénio mais finas que o normal e, por isso, mais predispostas a lesão20.

DIAGNÓSTICO E EXAME CLÍNICO

O diagnóstico da instabilidade multidirecional do ombro é maioritariamente clínico, baseando-se na história e no exame físico, sendo que a principal queixa dos doentes é a sensação de instabilidade, que pode estar associada a dor. Muitas vezes é difícil determinar qual a direção predominante da instabilidade. Contudo, frequentemente há sintomas associados a atividades e a posições específicas do braço que podem apontar para uma determinada direção: anterior - braço em abdução e rotação externa, com dor em situações que requerem movimentos acima da cabeça; inferior - braço em adução, sujeito a tração inferior, com dor ao transportar objetos pesados; posterior - braço em adução, flexão e rotação interna, com os sintomas a serem despoletados, por exemplo, ao empurrar uma porta8,21.

Os sintomas podem progredir desde episódios de instabilidade apenas com grandes esforços até ao desenvolvimento de subluxações com as atividades ligeiras do dia-a-dia ou mesmo luxações provocadas voluntariamente22.

A hiperlaxidez das articular é um fator importante na constituição do tipo de instabilidade multidirecional, podendo ser detetada através de sinais como a hiperextensão dos cotovelos e dos joelhos além de 10 graus, a capacidade de tocar com o polegar no punho ipsilateral, a dorsiflexão do dedo mínimo além de 90 graus e a capacidade de tocar com as palmas das mãos no chão com a flexão anterior do tronco e os joelhos em plena extensão. Estes sinais podem ser quantificados na escala de Beighton que diagnostica a hiperlaxidez articular congénita23.

Na avaliação diagnóstica, é possível realizar testes clínicos que podem confirmar a presença da doença e apontar diretamente para uma direção de instabilidade: o teste da apreensão, complementado pelo teste de recolocação, aponta para instabilidade anterior24; o teste de Jerk indica instabilidade postero-inferior e possíveis lesões do labrum nesta localização25; paralelamente, o teste “load and shift” pode indicar instabilidade anterior ou posterior, de acordo com a direção de translação excessiva da cabeça do úmero26. A instabilidade inferior pode ser indicada pelo sinal do sulco, caso este seja superior a 1 cm e reproduza os sintomas do doente14. Além disso, um sinal do sulco persistente com a rotação externa pode indicar insuficiência capsular ao nível do intervalo dos rotadores27. Na avaliação de instabilidade multidirecional deve também ser considerado o teste da hiperabdução (Gagey), que é positivo caso a abdução passiva ultrapasse os 105°, indicador de laxidez do ligamento glenoumeral inferior28.

A imagiologia é importante para o diagnóstico diferencial e pode ajudar a evidenciar não só uma lesão do labrum como a redundância da cápsula que resulta em aumento do volume articular20.

A radiografia convencional é geralmente normal, particularmente quando a etiologia é atraumática. Contudo, tem particular importância na deteção de defeitos ósseos, nomeadamente da cabeça do úmero ou da cavidade glenóide e lesões de Hill-Sachs (mais comuns quando há história traumática)4.

A artro-ressonância magnética nuclear é o gold standard para o diagnóstico de instabilidade multidirecional do ombro, uma vez que demonstra detalhadamente os vários planos dos tecidos moles, especialmente a cápsula e o labrum que se encontra frequentemente hipotrófico e com fissuras, devido à translação repetida da cabeça do úmero sobre a cavidade glenóide29,30.

Determinados achados na artro-RM podem ser importantes na definição da características específicas da patologia. Lee et al verificaram que o aumento das regiões inferiores e posteriores da cápsula articular, encontradas na artro-RM, constituem um fator importante na patogénese da doença31. Já Lim et al, constataram que doentes com instabilidade multidirecional de início atraumático apresentam áreas capsulares aumentadas e que a distância entre a cápsula e o labrum, particularmente a distância inferior, medida através da artro-RM, pode ser um excelente indicador deste tipo de instabilidade, uma vez que é um método fácil e rapidamente usado32.

Adicionalmente, observou-se que o aumento do intervalo dos rotadores também surge como um fator relevante. Contudo, esse aumento pode variar com a rotação do ombro e depende do volume de contraste injetado. Atualmente ainda não há consenso quanto ao papel do intervalo dos rotadores na instabilidade, apesar de o seu encerramento ter efeitos aparentemente benéficos30,31,33.

TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento inicial da instabilidade multidirecional do ombro é conservador. O principal objetivo é restabelecer a estabilidade e aliviar os sintomas do doente, através de um programa de reabilitação baseado no fortalecimento e aumento do tónus dos estabilizadores dinâmicos como a musculatura escapular e a coifa dos rotadores, juntamente com o treino propriocetivo5,8,22.

Mudanças no estilo de vida são importantes, sendo que os doentes devem evitar atividades que exponham o ombro a posições de instabilidade4.

Um programa de reabilitação baseado, numa primeira fase, em resistências progressivas com bandas elásticas e, numa segunda fase, em pesos progressivos, de modo a fortalecer a musculatura da coifa dos rotadores e o músculo deltóide, foi realizado por Burkhead e Rockwood. O estudo concluiu que o efeito deste programa foi bom ou excelente em 88% dos casos de instabilidade multidirecional, após 1 ano de seguimento34.

Kiss et al realizaram um estudo para avaliar o benefício do programa de reabilitação, constituindo um grupo de doentes que não tinham sido submetidos a nenhum procedimento cirúrgico prévio. Após o tratamento de reabilitação, 18% do doentes ficaram curados, 44% melhoraram, 37% permaneceram iguais e apenas 1% piorou. O estudo concluiu também que doentes com cirurgia prévia, com lesões associadas ao trabalho e com problemas psicológicos, têm tendência a beneficiar pouco do tratamento cirúrgico35.

Contudo, apesar dos resultados promissores, o tratamento conservador pode falhar a longo prazo. Num estudo de Misamore et al, foi feita uma avaliação preliminar dos doentes, 2 anos após, e uma avaliação final, 8 anos após o tratamento conservador. Na avaliação preliminar, 66% dos doentes necessitaram de cirurgia ou obtiveram maus resultados. Na avaliação final, 70% dos doentes foram submetidos a tratamento cirúrgico ou apresentaram baixas taxas de satisfação, sendo que apenas 30% apresentaram resultados finais satisfatórios, de acordo com a estabilidade e o score de Rowe36.

O treino de postura e dos estabilizadores da articulação escapulo-torácica é um componente importante deste tipo de tratamento, uma vez que o fortalecimento do segmento proximal do ombro estabiliza este complexo e permite a mobilidade do segmento distal durante as tarefas funcionais do doente. A recuperação muscular do trapézio inferior (adutor) e do serreado anterior (abdutor) através de exercícios que melhorem a sua força, resistência e proprioceção, são essenciais à estabilidade da escápula37.

As ortóteses carecem ainda de estudos que comprovem marcadamente o seu benefício. Contudo, os estudo existentes parecem apresentar bons resultados, uma vez que demonstram a prevenção da abdução e da rotação externa extremas38 e permitem fixar e orientar a escápula, aumentando a sua inclinação, impedindo a translação inferior da cabeça do úmero, resultando em diminuição da dor e da sensação de instabilidade39.

O tratamento conservador baseado em programas de exercício parece ser benéfico para alguns doentes com instabilidade multidirecional atraumática. Contudo, é difícil avaliar os seus efeitos verdadeiros, uma vez que os protocolos de exercício estão mal definidos e os grupos de doentes tratados são muito heterogéneos, levando ao aparecimento de resultados diferentes entre estudos40,41.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Quando os sintomas persistem com grande repercussão nas atividades diárias dos doentes e não há resposta ao tratamento conservador, incluindo um programa intensivo de recuperação muscular e o uso ocasional de anti-inflamatórios não-esteróides, o tratamento cirúrgico deve ser considerado21.

Uma meta-análise recente concluiu que 21% dos doentes submetidos a tratamento conservador acabam por necessitar de tratamento cirúrgico15.

Capsulorrafia inferior aberta

O objetivo primário deste procedimento cirúrgico é reduzir o excesso de volume articular, procedendo à rafia da cápsula inferior redundante. Durante a disseção por planos é importante isolar o nervo axilar, de modo a evitar a sua lesão20. Originalmente, Neer e Foster procederam à incisão da cápsula através de uma abordagem lateral, realizando uma capsulorrafia em T que permitiu retensionar a cápsula, reduzindo a sua redundância. As taxas de sucesso registadas foram de 90%, sem recidivas associadas14. Com o mesmo tipo de cirurgia, Cooper e Brems obtiveram resultados excelentes, com 86% de satisfação dos doentes sem instabilidade recidivante após um tempo médio de seguimento de 38 meses42.

Pollock et al escolheram a abordagem segundo a direção de maior instabilidade demonstrada através da história clínica e confirmaram essa direção no exame clínico sob anestesia. Neste estudo, 94% dos doentes obtiveram um resultado bom ou excelente com a capsulorrafia e 96% permaneceram estáveis durante o tempo de seguimento médio de 61 meses43. Bak et al procederam à capsulorrafia aberta em atletas com instabilidade multidirecional baseada em redundância capsular e ligamentar, sendo que 84% regressaram ao nível pré-cirúrgico de competição a uma média de 5 meses. De acordo com o score de Rowe, 88% dos doentes reportaram graus de satisfação bons ou excelentes44.

Foi igualmente demonstrada uma redução clinicamente relevante, com redução dos sintomas, dos episódios de instabilidade, com bons scores funcionais e satisfação dos doentes com hiperlaxidez generalizada ou síndrome de Enlers-Danlos45.

Levine et al analisaram os resultados da cirurgia de revisão para os doentes que mantinham laxidez capsular residual e, após uma média de 56 meses de seguimento, apenas 67% dos doentes com instabilidade atraumática obtiveram um resultado bom ou excelente46.

Marquardt et al fizeram uma capsulorrafia modificada, com uma incisão capsular medial transversa, preservando as estruturas anatómicas, e com a disseção e descorticação apenas da parte superior do labrum entre as 1h e 3h do relógio, onde foi feita a fixação óssea da parte inferior da cápsula com recurso a âncoras; a parte superior foi deslocada inferiormente e suturada à parte inferior. 72% dos doentes que praticavam desporto regressaram ao nível de competição pré-operatório e a taxa de novas luxações foi de 10,5%, com um tempo médio de seguimento de 89 meses19.

Tratamento artroscópico

Nos anos mais recentes, as técnicas artroscópicas têm ganho relevância no tratamento cirúrgico da instabilidade do ombro, visto que permitem melhorar a visualização de toda a anatomia do labrum e da cápsula articular de uma forma menos invasiva, preservando o músculo subescapular e minimizando a morbilidade cirúrgica e a perda de amplitude de movimentos pós-cirúrgica5,20. Os objetivos da cirurgia artroscópica são restabelecer a anatomia normal do labrum e devolver aos ligamentos glenoumerais e à cápsula articular a tensão apropriada27.

Foi descrito pela primeira vez em 1993 num estudo de Duncan et al, que descreveu resultados promissores e satisfatórios em todos os doentes, avaliados através dos scores de Neer e de Rowe47, usando uma técnica artroscópica baseada na capsulorrafia inferior aberta modificada de Altchek et al, em cuja capsulotomia em T é realizada através de uma abordagem medial48.

Capsulorrafia artroscópica

Caracterizada pela utilização de âncoras e suturas para fixar novamente a cápsula ao rebordo da cavidade glenóide, esta técnica foi utilizada no estudo de McIntyre et al, que registou bons ou excelentes resultados em 95% dos doentes, com apenas 1 episódio de instabilidade recidivante, a uma média de 34 meses de seguimento. O estudo foi baseado numa população composta por atletas de alta competição, sendo que 89% regressaram ao nível pré-cirúrgico de competição física49.

Já no estudo de Treacy et al, foram obtidos resultados satisfatórios em 88% dos doentes, de acordo com o sistema de Neer. 96% dos doentes recuperaram a amplitude de movimentos completa, sem perda da rotação externa50.

Plicatura capsular

A plicatura capsular artroscópica é baseada em suturas utilizadas para reduzir o volume capsular, sendo que podem ser utilizadas âncoras permanentes ou reabsorvíveis como tratamento adjuvante. Esta técnica usada isoladamente pode reduzir o volume articular e restabelecer a amplitude de movimentos. Contudo, para reduzir a translação do úmero, pode ser necessário proceder ao encerramento do intervalo dos rotadores, situação que deve ser avaliada individualmente, devido à possibilidade de se tensionar excessivamente a cápsula e levar, consequentemente, a artrite degenerativa33,51.

Esta técnica artroscópica alternativa à capsulorrafia, descrita para eliminar a redundância capsular através de suturas, foi descrita pela primeira vez por Wichman e Snyder, que reportaram resultados satisfatórios em 19 dos 24 doentes, seguidos durante 2 anos após a cirurgia52.

Utilizando âncoras e procedendo ao encerramento do intervalo dos rotadores, Gartsman et al conseguiram obter bons ou excelentes resultados em 94% dos doentes, com uma taxa de recidiva de apenas 2%, com um período de follow-up médio de 35 meses53.

À semelhança do estudo anterior, também Baker et al, num estudo com seguimento médio de 33,5 meses, obtiveram resultados excelentes com esta técnica cirúrgica: 91% dos doentes recuperaram a amplitude articular de forma completa ou altamente satisfatória, 98% recuperaram a força muscular e 86% ficaram aptos a regressar à atividade física sem qualquer limitação54.

Através de um estudo realizado em 9 atletas cujo desporto requer movimentos acima da cabeça, Voigt et al verificaram que, ao fim de 39 meses de seguimento, todos os doentes apresentavam altos níveis de satisfação. Contudo, apesar de 78% dos doentes terem regressado ao desporto que praticavam, 43% destes regressaram a um nível inferior ao pré-cirúrgico55.

Capsulorrafia térmica

Esta técnica surgiu como uma alternativa promissora no tratamento da instabilidade, por ser menos invasiva, menos complexa tecnicamente e, consequentemente, mais facilmente realizada8.

Fitzgerald et al, usando apenas a capsulorrafia termica como único tratamento numa população de militares das forças armadas, concluíram que 76% dos doentes regressaram ao dever militar completo, 10% com resultado excelente e 66% com resultado bom. Os restantes 24% dos doentes não conseguiram regressar aos níveis de atividade física prévia, apresentando dor persistente e recorrência de subluxações como as principais queixas56.

Num estudo prospetivo com dois anos de seguimento de Hawkins et al, demonstrou-se que a taxa de insucesso nos doentes com instabilidade multidirecional era de 59% e, como tal, os autores apenas recomendam este procedimento como adjuvante ao tratamento artroscópico e não como tratamento único57.

Adicionalmente, o estudo prospetivo de D’ Alessandro et al, verificou que, apesar de 65% dos doentes com instabilidade multidirecional terem regressado à atividade desportiva prévia, as taxas de insatisfação chegaram a 41%, sendo que cerca de metade desses doentes tiveram que ser submetidos a uma cirurgia de revisão58.

Uma vez que os resultados práticos não se revelaram tão eficazes como seria de esperar devido às elevadas taxas de insucesso e às complicações como condrólise, lesão do nervo axilar, recorrência de instabilidade e capsulite adesiva, a capsulorrafia térmica não é atualmente recomendada como tratamento58-60.

Comparando estes dois últimos procedimentos artroscópicos, a evidência suporta a uso preferencial das plicaturas capsulares, uma vez que a satisfação dos doentes e as taxas de sucesso são maiores61.

Capsulorrafia aberta vs Plicatura artroscópica

As duas técnicas mostram excelentes resultados, com taxas de sucesso a rondar os 90%. De forma a perceber qual das duas técnicas deve ser preferencialmente usada, surgiram estudos realizados em cadáveres que comparam os dois procedimentos. Destes estudos resultaram conclusões contraditórias.

Por um lado, o estudo de Cohen et al obteve redução do volume articular de 50% com a capsulorrafia aberta, enquanto que a plicatura artroscópica através de 3 suturas de 1 cm, apenas reduziu o volume articular em 22%62. Por outro lado, o trabalho de Sekiya et al mostrou maior benefício da técnica de plicatura artroscópica - redução do volume articular de 58±12% - em relação à capsulorrafia aberta - 45±11%63.

Ponce et al verificaram que uma sutura de 1 cm reduz o volume articular em 10%, concluindo que 5 suturas da técnica de plicatura são equivalentes a uma capsulorrafia aberta com abordagem lateral64.

Uma meta-análise recente concluiu que as taxas de recidiva de luxações é semelhante nos dois tipos de cirurgia15.

REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA

Independentemente da cirurgia ser aberta ou artroscópica, a reabilitação pós-cirúrgica deve ser efetuada com protocolos semelhantes27. Durante as primeiras 6 semanas pós-cirurgia, é recomendada imobilização com rotação neutra ou 15º rotação externa para diminuir o estiramento capsular posterior. Às 6 semanas, a fisioterapia deve ser iniciada de modo a aumentar progressivamente a amplitude articular, a força muscular e potenciar a proprioceção. O regresso ao desporto deve ser prudente e só permitido quando a força muscular e a amplitude articular são totalmente recuperadas, o que geralmente ocorre 6 meses após a cirurgia5,8,52.

CONCLUSÃO

A instabilidade multidirecional do ombro é uma patologia tipicamente atraumática, mas que pode ter grande impacto na vida dos doentes, uma vez que as suas manifestações clínicas podem interferir nas atividades do dia-a-dia. Originada, na sua maioria, pela hiperlaxidez dos ligamentos da articulação glenoumeral ou pelo microtrauma repetido associado a atividades desportivas, esta condição patológica é principalmente diagnosticada através da história clínica de dor e sensação de instabilidade, associada a episódios de subluxação ou luxação da articulação, complementada pelo exame físico e pelos testes provocativos positivos para instabilidade em mais do que uma direção. Adicionalmente, a imagiologia tem um papel importante na definição deste tipo de instabilidade, nomeadamente a ressonância magnética com injeção de contraste, que permite estudar com grande detalhe as lesões das estruturas capsulares e ligamentares associadas.

Apesar das diversas opções terapêuticas disponíveis, parece ser consensual que o tratamento gold standard deve ser conservador, através de um programa de reabilitação muscular e treino  propriocetivo. Este tipo de tratamento revela-se promissor, com taxas de sucesso a rondar os 90% a curto prazo. Contudo, estes devem ser individualizados, não existindo protocolos universais bem definidos, o que origina diferentes resultados finais. Além disso, a longo prazo, as taxas de recidiva parecem aumentar, originando uma taxa de intervenção cirúrgica a rondar os 20%.

O recurso à cirurgia, aberta ou artroscópica, tem por objetivo restabelecer a anatomia da articulação e melhorar a função dos estabilizadores. Entre as várias técnicas utilizadas, parece haver um benefício claro das técnicas de capsulorrafia, quer aberta quer artroscópica, e de plicatura artroscópica, que obtiveram taxas de sucesso superiores a 80%, embora com a limitação de follow-up inferior a 5 anos. Já a capsulorrafia térmica, apesar de inicialmente promissora, elenca um variado leque de complicações, associado a altas taxas de insucesso e, como tal, foi abandonada.

Independentemente da técnica cirúrgica adotada, um programa de reabilitação pós-operatória individualizado, deve ser iniciado apenas após um período de imobilização não inferior a 6 semanas em posição neutra ou ligeira rotação externa, ao qual se segue um esquema de recuperação da amplitude de movimentos, reforço muscular e treino propriocetivo do ombro.

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