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Volume 25, Fascículo II   Luxação traumática do tendão extensor cubital do carpo: Uma entidade rara a recordar
Luxação traumática do tendão extensor cubital do carpo: Uma entidade rara a recordar
Luxação traumática do tendão extensor cubital do carpo: Uma entidade rara a recordar
  • Caso Clínico

Autores: Mariana Ferreira; João Duarte Silva; Vitor Vidinha; Pedro Negrão; Rui Pinto
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar de S. João, Porto
Revista: Volume 25, Fascículo II, p114 a p120
Tipo de Estudo: Caso Clínico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2016-09-04
Revisão: 2017-07-20
Aceitação: 2017-07-21
Publicação edição electrónica: 2017-07-28
Publicação impressa: 2017-07-28

INTRODUÇÃO

A dor cubital do punho é uma queixa comum entre atletas, podendo resultar de mecanismos de lesão agudos ou crónicos. Numerosas estruturas complexas podem ser danificadas, o que contribui para a natureza enigmática deste problema. Possíveis fontes de dor cubital do punho incluem: lesão do complexo da fibrocartilagem triangular (TFCC), instabilidade lunotriquetral, lesão da articulação rádio-cubital distal (RCD), lesão do tendão do músculo extensor cubital do carpo (ECC), tendinopatia do flexor cubital do carpo e lesão da articulação pisotriquetral1.

Antigamente denominado músculo cubital posterior, o músculo ECC constitui um dos músculos do compartimento extensor do antebraço. Atravessa o punho dorsalmente através do sexto compartimento extensor, onde é mantido firmemente no seu sulco por uma baínha fibrotendinosa que o envolve ao nível do retináculo extensor, resistindo à tendência natural para a subluxação do seu tendão. Quando ativado realiza extensão e desvio cubital do punho. A supinação do antebraço e desvio cubital do punho acentuam o seu trajeto já por si angulado sobre a cabeça cubital até à sua inserção na base do quinto metacarpo.

Luxações traumáticas do tendão do músculo ECC são lesões raras, causadas pela ruptura ou atenuação da baínha fibrotendinosa que o envolve. Dor e edema, assim como um ressalto associado, são sintomas frequentemente presentes sobre o tendão do músculo ECC na cabeça cubital2. O retináculo extensor, superficial à bainha fibrotendinosa e sem qualquer inserção no cúbito, permanece sempre intacto3.

O timming e o tratamento adequado para a luxação do tendão do músculo ECC sintomático é controverso4.

O nosso objetivo é apresentar o caso de uma paciente com uma luxação traumática do tendão do músculo ECC tratada cirurgicamente.

DESCRIÇÃO DO CASO

Os autores apresentam o caso de uma mulher, 37 anos de idade, dextra, referenciada para a consulta de cirurgia da mão por uma dor cubital do punho direito, com dois meses de evolução e inicio súbito após puxar o cordão de uma motosserra para a colocar a funcionar. Ao exame objetivo apresentava um ressalto doloroso do tendão ECC (figura 1) e sub-luxação dorsal da articulação RCD. A paciente realizou uma ressonância magnética nuclear (RMN) que confirmou o diagnóstico de luxação do tendão ECC, que se apresentava luxado anteromedialmente, com ruptura associada do seu retináculo (figuras 2 e 3). A doente foi proposta para tratamento cirúrgico tendo-se verificado intra-operatoriamente uma ruptura da margem cubital da baínha do ECC e uma lesão periférica da complexo da TFCC. Procedeu-se à reinserção periférica da TFCC e sutura da margem cubital da bainha do tendão ECC com estabilização adequada da TFCC e do tendão ECC na sua goteira (figura 4). À data do último follow-up, a doente apresentava uma ótima mobilidade, com dor residual no bordo cubital do punho direito com a prono-supinação, sem instabilidade grosseira do ECC ou da articulação RCD e sem novos episódios de ressalto ou luxação. A doente encontra-se satisfeita, quer pela correção do ressalto quer pelo alívio eficaz da dor.

DISCUSSÃO

A instabilidade do tendão do músculo ECC foi descrita pela primeira vez por Vulpius em 19644 . Posteriormente, Spinner e Kaplan descreveram os detalhes anatômicos dos compartimentos extensores do punho. Eles observaram que o tendão do músculo ECC possui uma bainha fibrotendinosa única, profunda ao retináculo extensor, importante factor de estabilização para a articulação rádio-cubital distal3. A estabilidade da articulação durante a supinação é mantida pelo tendão retido no seu sulco5. Esta camada fibrosa profunda mantém o tendão na sua posição normal e a sua ruptura ou atenuação permite a luxação do tendão do músculo ECC apesar da integridade do retináculo extensor superficialmente3. Taleisnik e cols.6 e Palmer et al7 nos seus estudos suportam estes achados.

As luxações traumáticas do tendão do músculo ECC são desta forma lesões raras caracterizadas por um ressalto doloroso sobre o bordo dorso-cubital do punho, particularmente com a rotação do antebraço. A maioria dos casos relatados têm sido associados a um discreto episódio traumático. Apesar dos relatos na literatura serem raros, na realidade estes podem ser mais comuns do que se inicialmente suspeitou dado o seu subdiagnóstico e subsequente atraso no tratamento adequado. O mecanismo de lesão em supinação, flexão palmar e desvio cubital com contração voluntária ativa do músculo ECC é o mais frequentemente envolvido na luxação do tendão do músculo ECC. Este luxa durante a supinação e realoca-se no seu sulco durante a pronação. A rotação do antebraço altera a resistência ao deslizamento do tendão do músculo ECC ou o volume no sexto compartimento. Portanto, a supinação do antebraço pode aumentar o volume potencial do compartimento do músculo ECC, resultando numa diminuição da resistência. Se a bainha que envolve o tendão do músculo ECC é atenuada, o tendão do músculo ECC não se mantém na sua posição normal. Outra explicação possível para a sua luxação reside na variância cubital dependente da rotação do antebraço. Se a apófise estilóide, como polia para o tendão do músculo ECC, é encurtada em relação ao rádio distal, o tendão distal à apófise estilóide pode ter tendência para a luxação volar ao sulco cubital, uma vez que as polias de tecidos moles não são tão fortes como a polias ósseas8.

A ressonância magnética é um exame de imagem inespecífico para o diagnóstico de luxação do tendão do músculo ECC, sendo no entanto útil para o diagnóstico e caracterização da tenossinovite. Por sua vez, a ultrassonografia dinâmica é um exame útil para identificar a luxação do tendão do músculo ECC com manobras provocatórias9.

O timming e tratamento adequado para a luxação do tendão do músculo ECC sintomático é controverso. Recentemente, a incidência destas lesões tem aumentado, particularmente em atletas e população jovem ativa em que o tratamento mais precoce pode ser necessário. Numa luxação aguda, o tratamento pode consistir numa imobilização por seis semanas com uma tala acima do cotovelo com o antebraço pronado e punho com discreto desvio radial e dosiflexião. No entanto, na luxação crônica e sintomática, a reconstrução cirúrgica deverá ser considerada10. De acordo com Rowland, o tratamento cirúrgico da luxação do tendão do músculo ECC pode ser considerado mesmo em casos agudos devido ao potencial para a cura anatômica inadequada da baínha fibrotendinosa11. Os tratamentos cirúrgicos incluem reparo direto e a reconstrução da bainha que envolve o tendão do músculo ECC com um flap do retináculo extensor. A reconstrução anatómica desta bainha utilizando uma âncora de sutura mostrou bons resultados em 21 pacientes12.

A tensão do tendão do músculo ECC no seu túnel fibrotendinoso é um importante fator de estabilização para a articulação rádio-cubital distal. Apesar de termos obtido resultados satisfatórios com o tratamento cirúrgico, mais estudos serão necessários para se poder concluir se esta patologia deverá ser tratada conservadoramente em casos agudos.

Referências Bibliográficas

1. Buterbaugh GA, Brown TR, Horn PC. Ulnar-sided wrist pain in athletes. Clin Sports Med. 1998; 17 (3): 567-583

2. Mark H. Extensor carpi ulnaris subsheath injury. MRI Web Clinic. 2009 Fev;

3. Spinner M, Kaplan EB. Extensor carpi ulnaris: its relationship to stability of the distal radio-ulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1970; 68: 124-129

4. Vulpius J. Habitual dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Acta Orthop Scand. 1964; 34: 105-108

5. Frederik V. Lesions of the triangular fibrocartilage and extensor carpi ulnaris tendon in tennis: biomechanics and clinical diagnosis. Med Sci Tennis. 2007; 12 (1): 18-19

6. Taleisnik J. Pain on the ulnar side of the wrist. Hand Clin. 1987; 3 (1): 51-68

7. Palmer AK, Skahen JR, Werner FW, Glisson RR. The extensor retinaculum of the wrist: an anatomical and biomechanical study. J Hand Surg. 1985; 10 (1): 11-16

8. Tanaka T, Amadio PC, Zhao C, Zobitz ME, An KN. Effect of wrist and ulna head position on gliding resistance of the extensor digitorum minimi and extensor digitorum communis III tendons: a cadaver study. J Orthop Res. 2006; 24 (4): 757-762

9. Pratt RK, Hoy GA, Franzcr C Bass. Extensor carpi ulnaris subluxation or dislocation? Ultrasound measurement of tendon excursion and normal values. Hand Surg. 2004; 9 (2): 137-143

10. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE. Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am. 2008; 33 (1): 59-64

11. Rowland SA. Acute traumatic subluxation of the extensor carpi ulnaris tendon at the wrist. J Hand Surg. 1986; 11 (6): 809-811

12. Allende C, Viet DL. Extensor carpi ulnaris problems at the wrist - classification, surgical treatment and results. J Hand Surg Br. 2005; 30 (3): 265-272

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