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Volume 25, Fascículo II   Fraturas da espinha da tíbia no joelho imaturo: Resultados funcionais após tratamento e nota técnica para uma abordagem artroscópica
Fraturas da espinha da tíbia no joelho imaturo: Resultados funcionais após tratamento e nota técnica para uma abordagem artroscópica
Fraturas da espinha da tíbia no joelho imaturo: Resultados funcionais após tratamento e nota técnica para uma abordagem artroscópica
  • Nota técnica

Autores: Cláudia Martins Quinta; João Cabral; Cristina Alves; Tah Puh Ling; Pedro Sá Cardoso; Inês Balacó; Gabriel Matos
Instituições: Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital Pediátrico - CHUC, EPE, Coimbra
Revista: Volume 25, Fascículo II, p136 a p143
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível IV

Submissão: 2016-11-06
Revisão: 2017-04-17
Aceitação: 2017-07-21
Publicação edição electrónica: 2017-08-09
Publicação impressa: 2017-08-09

INTRODUÇÃO

As fraturas da espinha da tíbia são uma lesão rara - estima-se que ocorra em 3 casos por cada 100.000 crianças em cada ano1 - causada pela avulsão condroepifisária do ligamento cruzado anterior (LCA) e é equiparada à rotura do LCA dos adultos2. A esta lesão podem estar associadas outras lesões como uma rotura meniscal3 ou dos ligamentos colaterais4.

O mecanismo causal mais frequentemente descrito é a queda de bicicleta e o mecanismo fisiopatológico deve-se a um movimento de valgo forçado e rotação externa da tíbia5.

Meyers e McKeever6 propuseram, em 1959, uma classificação para estas fraturas (Figura 1) que permitisse a melhor orientação para o tratamento.

Para as fraturas tipo I e II preconiza-se tratamento conservador com imobilização. Porém, para as fraturas do tipo II que não reduzem incruentamente, e para as fraturas tipo III e IV, o tratamento é cirúrgico6,7. Até 1982, a cirurgia destas fraturas passava pela redução aberta e fixação interna8. Desde então tem sido progressivamente popularizada a redução por abordagem artroscópica, e fixação com parafuso ou sutura9. Entre outras vantagens, a artroscopia permite observar uma eventual interposição meniscal no local de fratura, que possa a impedir uma redução anatómica.

Apresentamos a descrição da técnica cirúrgica utilizada na nossa instituição e a casuística dos doentes tratados no período 2011-2015.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo retrospectivo descritivo com avaliação funcional de doentes com fratura da espinha da tíbia, em idade pediátrica, tratados num Hospital, no período 2011-2015.

Verificaram-se 8 casos (5 rapazes e 3 raparigas), de fraturas da espinha da tíbia, com idades compreendidas entre os 7 e os 15 anos. Foram observadas lesões classificadas como grau I (n=1), grau II (n=4) e grau III (n=3). Cinco doentes apresentavam fratura da espinha da tíbia à direita.

Para cada caso, foram obtidos os dados demográficos, a duração do internamento, o mecanismo de lesão, lesões associadas, sequelas, complicações do tratamento, duração do seguimento e o score Tegner Lysholm Knee Scoring Scale10, por entrevista telefónica.

RESULTADOS

O principal mecanismo causal foi a queda de bicicleta (Tabela 1).

Um grupo de doentes (n=4) foi tratado conservadoramente com imobilização gessada cruropodálica, e o outro (n=4) foi tratado cirurgicamente. Deste grupo, 1 doente foi submetido a redução aberta e sutura transóssea e 3 foram tratados por redução e sutura transóssea por via artroscópica (n=3). No grupo tratado conservadoramente, todas as fraturas foram passíveis de redução fechada. No grupo tratado cirurgicamente, o tempo mediano até à cirurgia, foi de 2 dias. Num doente deste grupo houve necessidade de redução aberta, após tentativa de redução fechada por via artroscópica, que foi julgada insuficiente.

A duração mediana do internamento foi de 4 dias e a duração mediana da imobilização gessada foi de 5 semanas.

Em todos os casos não houve registo de lesões associadas nem sequelas.

Nos dois grupos, a mediana do tempo decorrido até à consolidação radiológica foi de 5 semanas, com recuperação completa das mobilidades articulares, e a duração mediana do seguimento foi de 20 semanas, sendo que um doente (do grupo tratado com imobilização gessada), não continuou seguimento na nossa instituição. Registou-se apenas um caso de rigidez articular (no grupo tratado com sutura transóssea por via artroscópica), que recuperou com reabilitação. O valor mediano do score Tegner Lysholm Knee Scoring Scale obtido foi 94 pontos (excelente).

TÉCNICA CIRÚRGICA

Sob anestesia geral, o doente é posicionado em decúbito dorsal, numa mesa radiotransparente. Aplica-se um garrote na raíz da coxa do membro inferior lesionado. A perna saudável é colocada sobre um apoio de tipo perneira, enquanto que o joelho lesionado é fletido a 90º, ficando em suspensão no apoio de coxa, e com apoios laterais/ circunferenciais de modo a limitar a abdução e adução da coxa durante a cirurgia.

Os materiais necessários a esta cirurgia são os materiais básicos de instrumentação e de apoio à visualização artroscópica, artroscópio com ótica de 4mm e 30º de angulação, suporte para suspensão de embalagens de 3 L de Soro Fisiológico (SF) e sistemas para bombeamento intra-articular de SF.

Esta cirurgia requer apoio radioscópico, cujo braço do equipamento deve estar no lado do joelho lesionado.

Após pré-lavagem, desinfecção e colocação de campo cirúrgico de artroscopia, inicia-se a insuflação do garrote até um valor adicional de cerca de 100mmHg ao valor da pressão arterial sistólica do doente, registando-se a hora de insuflação.

Aborda-se o joelho lesionado (Figura 2) através de 2 incisões para colocação de portais, anteromedial e anterolateral. Após a triangulação, é feita a lavagem abundante da articulação por forma a remover o hematoma. É feito um exame artroscópico compartimental (Figura 3) por forma a diagnosticar todas as lesões presentes e remover algum tecido adiposo que possa impedir uma boa visualização da articulação. Após observação e caracterização da fratura, procede-se, sempre que possível, à remoção de coágulos no local da fratura e desbridamento do seu leito com auxílio de um shaver. Procede-se, em seguida, à redução anatómica da fratura, com flexão do joelho a cerca de 20º, sob controlo radioscópico (Figura 4). Estabiliza-se temporariamente com 1 fio de Kirschner com orientação de anterior para posterior e de proximal para distal. Posteriormente, é efectuada a sutura do fragmento avulso à extremidade proximal da tíbia. Após a passagem do fio de sutura pelo fragmento de inserção do LCA auxiliado pelo punch (Figura 5), são criados 2 túneis tibiais. É feita uma mini-incisão (cerca de 1,5 cm) anterior pela qual são introduzidos 2 fios de Kirschner (2mm) supra-fisários, com orientação de anterior para posterior e de distal para proximal (Figura 4). Estes fios guia orientam a passagem de uma broca canulada, que irá alargar os túneis por forma a facilitar a passagem dos fios de sutura. Por estes túneis, paralelos entre si, irá passar o fio - fio não-absorvível multifilamentar (Ethibond 2 ®) - Figura 5. A sutura é finalizada com um nó na face anterior da tíbia.

Por fim, verifica-se a redução anatómica - quer por observação artroscópica, quer por observação radiológica - e testa-se a estabilidade articular, através de manobras de stress e visualização artroscópica concomitante.

Após encerramento simples das incisões, faz-se uma imobilização gessada cruropodálica, que o doente mantém por 4 a 5 semanas, e após a qual inicia marcha com carga progressiva.

Na nossa instituição foram operados 3 doentes por esta técnica - 1 com uma fratura grau II, e 2 com fraturas grau III - nos últimos 5 anos. Dois doentes ainda se encontram em seguimento, e registou-se apenas um caso de rigidez articular, que recuperou com reabilitação. Em todos os casos não houve registo de lesões associadas nem sequelas.

Radiologicamente, observou-se uma união/consolidação óssea após 6 semanas (Figura 6) e, do ponto de vista qualitativo, obteve-se um scoremediano de Tegner-Lysholm de 88 pontos (Bom).

DISCUSSÃO

O tratamento artroscópico das fraturas da espinha da tíbia, independentemente da técnica de sutura/fixação interna aplicada, parece ter vantagens relativamente ao tratamento através da artrotomia nomeadamente no que refere à morbilidade decorrente de uma artrotomia; permite não só diagnosticar e tratar outras lesões associadas como também a redução anatómica da fratura8,10. Porém segundo uma revisão sistemática de 580 casos descritos na literatura, Gans et al. Afirmam que é impossível concluir relativamente à superioridade de uma abordagem sobre a outra9.

A fixação interna com 1 ou 2 parafuso(s) parece ser a que oferece maior força de fixação e fornecer maior estabilidade ligamentar11,12. Porém nem sempre é possível usar este material pelas dimensões reduzidas do fragmento avulso, para além de existir o risco de poder ocorrer fraturas secundárias neste13. A principal desvantagem da fixação com parafuso(s) é a necessidade de eventual cirurgia subsequente para remoção de material, já que este poderá constituir uma causa de conflito com o LCA.

A ancoragem do fragmento à epífise proximal da tíbia está descrita como tendo resultados excelentes14,15; contudo tem a desvantagem de poder criar fraturas secundárias durante a inserção da âncora16.

No patamar das suturas, Sharma et al. constatam que não existe uma diferença significativa entre a fixação com fios absorvíveis ou não-absorvíveis17.

O método de sutura que usamos, apesar de conferir um menor tensionamento do LCA que a fixação com parafuso12, consideramos ser um método simples, sem necessidade de cirurgia para extracção de material, e sem violação da cartilagem de crescimento8.

CONCLUSÃO

As fraturas da espinha da tíbia em idade pediátrica são raras, o que impede não só fazer estudos robustos sobre qual o melhor tratamento, bem como a aprendizagem mais célere de uma determinada técnica de tratamento. No entanto, consideramos que é importante adequar o tratamento à lesão em questão bem como à experiência do cirurgião. A redução e fixação destas lesões por via artroscópica é uma excelente alternativa, permitindo um adequado diagnóstico intraoperatório, visualização dinâmica do resultado final da fixação e a obtenção de excelentes resultados funcionais, com uma muito menor agressão cirúrgica.

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