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Volume 25, Fascículo III   Envelhecimento, metabolismo e nutrição no doente ortopédico
Envelhecimento, metabolismo e nutrição no doente ortopédico
Envelhecimento, metabolismo e nutrição no doente ortopédico
  • Artigo de Revisão

Autores: Paulo Felicissimo; Jaime Branco
Instituições: Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Hospital Egas Moniz, Lisboa; CEDOC, Nova Medical School/ Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa; Serviço de Ortopedia B do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora
Revista: Volume 25, Fascículo III, p186 a p192
Tipo de Estudo: Estudo Prognóstico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2017-02-06
Revisão: 2017-02-19
Aceitação: 2017-04-11
Publicação edição electrónica: 2017-08-31
Publicação impressa: 2017-08-31

INTRODUÇÃO

O envelhecimento é com frequência acompanhado de desnutrição, a qual pode aumentar o risco de infeção após cirurgia ortopédica. Neste artigo abordam-se os fatores responsáveis pela desnutrição no idoso, complicações e métodos de diagnóstico.

MATERIAL E MÉTODOS

Os artigos científicos que serviram de base para a elaboração deste artigo foram selecionados a partir da pesquisa de artigos publicados em língua inglesa, na  PubMed Medline contendo as palavras de pesquisa  “malnutrition”, “orthopaedic sugery”, “aging” em diferentes combinações entre 1980 e 2016.

RESULTADOS

O envelhecimento é com frequência acompanhado de diminuição do metabolismo basal1,2. Tal circunstância resulta da redução da massa magra, em especial das fibras musculares metabolicamente ativas3.

Com o envelhecimento existe uma redução da ingestão alimentar. Os fatores apontados para esta diminuição são: perda de apetite; redução do olfato e paladar; patologia oral; saciedade precoce4,5,6. São também reconhecidos como elementos importantes, os fatores psicossociais, económicos e associados à toma de medicamentos7. Os idosos também alteram os seus hábitos alimentares com predileção por alimentos menos energéticos como os vegetais e frutas em lugar dos altamente energéticos como os doces e os nutrientes ricos em proteínas8. Como consequência destes fatores a prevalência da desnutrição varia entre 5-20% em idosos residentes na comunidade e superior a 60% em idosos institucionalizados9.

O termo desnutrição tem sido associado a uma nutrição insuficiente na grande maioria dos estudos ortopédicos. Contudo, a definição utilizada para este termo pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é a de excesso ou insuficiência nutritiva10. Na realidade vários estudos demonstraram que mesmo no obeso existem insuficiências nutricionais, pelo que o termo desnutrição parece bem adaptado para os doentes com peso insuficiente ou excessivo11. A desnutrição tem sido associada a um aumento da morbilidade na cirurgia ortopédica, com um aumento do número de infeções12,13,14. Esta associação entre desnutrição e infeção pós cirúrgica pode ser explicado pela menor capacidade de cicatrização da ferida operatória e ainda pelo processo inflamatório prolongado, com repercussão sobre vários mecanismos15,16,17. Entre eles a redução da capacidade de proliferação do fibroblasto e a síntese do colagénio18. A obesidade é também fator de risco para infeção por estar associada a maior possibilidade de ocorrer necrose dos adipócitos, com a formação de espaço morto, o que naturalmente condiciona a velocidade de cicatrização da ferida operatória18. A obesidade aumenta na maioria dos casos a dificuldade da técnica cirúrgica, com o aumento do tempo operatório, o que é só por si um risco de infeção19. Isto é particularmente importante no paciente idoso20. Na literatura científica têm sido utilizados vários métodos para identificar a desnutrição: valores serológicos laboratoriais21,22; medidas antropométricas16; ou a utilização de sistemas de pontuação23. Os valores serológicos mais utilizados para identificar desnutrição são o valor de linfócitos <1500 células mm3 e uma albumina sérica < 3,5gr/dL24. Valores de transferrina sérica < 200mg/dl são também considerados como indicador de desnutrição15. Embora a pré-albumina tenha sido utilizada em alguns estudos como indicador de desnutrição, não existe uma definição do valor abaixo do qual se deve considerar a sua existência25. Os valores considerados normais variam entre 16-35 mg/dL. Embora seja ainda motivo de controvérsia, alguns trabalhos sugerem que doentes submetidos a artroplastia com níveis séricos de zinco baixos (< 95μg/dL) apresentam com maior frequência atraso da cicatrização da ferida cirúrgica26. Em outros estudos foram ainda utilizados como indicadores de desnutrição a relação valores séricos albumina/globulina <1,5 (valor normal 1,5-2,3) e a relação do nº de linfócitos / monócitos inferior a 527.

A desnutrição também pode ser avaliada recorrendo a métodos antropométricos. Os mais utilizados são o perímetro da perna28, o perímetro do braço29 e prega cutânea tricipital30. A desnutrição em adultos foi definida pela presença do perímetro do braço <22 cm, o perímetro da perna <31 cm31. Em relação à prega cutânea tricipital não está definido o valor abaixo do qual se considera existir desnutrição, contudo valores baixos são indicadores de desnutrição grave32.

As ferramentas de pontuação padronizadas também podem ser utilizadas para avaliar a desnutrição. O “Rayney-MacDonald nutritional índex “ (RMNI), o “Mini Nutritional Assessment” (MNA) e o “Schwarzopf nutritional índex“ são os mais conhecidos. O RMNI tem sido usado em muitos estudos, utiliza os valores séricos da albumina e da transferrina para efetuar o calculo (Equação 1)16,33.

Um valor de zero ou negativo é indicador de desnutrição.

O MNA é um questionário que abrange diferentes tópicos, entre os quais parâmetros antropométricos e hábitos alimentares entre outros34. Tem um questionário curto que permite fazer o rastreio do estado nutricional ou um questionário longo que permite efetuar a avaliação do estado nutricional.

O “Schwarzkopf nutritional Index“ foi desenvolvido no “New York University Hospital for Joint Diseases” e tem uma aplicação especifica para avaliação do estado nutricional de doentes que vão ser submetidos a cirurgia artroplástica35.

CONCLUSÃO

O estado nutricional pode influenciar os resultados das intervenções cirúrgicas ortopédicas, em especial em doentes mais idosos como é o caso dos doentes com fraturas da extremidade proximal do fémur. Torna-se indispensável que os serviços de ortopedia tenham um protocolo de avaliação do estado nutricional dos doentes de forma a poder corrigir deficiências nutricionais e prevenir complicações.

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