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Volume 25, Fascículo III   Menisco discóide - Controvérsias do tratamento
Menisco discóide - Controvérsias do tratamento
Menisco discóide - Controvérsias do tratamento
  • Artigo de Revisão

Autores: Diogo Moura; Pedro Marques; Fernando Fonseca
Instituições: Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Revista: Volume 25, Fascículo III, p193 a p203
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2016-09-19
Revisão: 2017-01-31
Aceitação: 2017-08-07
Publicação edição electrónica: 2017-08-31
Publicação impressa: 2017-08-31

INTRODUÇÃO

Anatomia e embriologia do menisco discóide

O menisco discóide, descrito pela primeira vez por Young em 1889, é uma anomalia morfológica congénita dos meniscos dos joelhos, que se caracteriza por uma espessura uniforme aumentada (8 a 10mm) e uma estrutura em disco ou bloco que implica uma maior cobertura da superfície articular tibial pelo menisco1-4. A sua prevalência varia entre 0.4% e 17%, é mais frequente em asiáticos e é a variante anatómica mais frequente dos meniscos dos joelhos3,5-18. O menisco discóide sintomático é a causa mais frequente de cirurgias artroscópicas em crianças19. A sua origem permanece controversa, no entanto é atualmente aceite pela maioria dos autores que os meniscos discóides são congénitos e surgem por alterações embrionárias na condensação do tecido mesenquimatoso que vai dar origem aos meniscos20,21. Smillie9 defendeu que a forma discóide era uma etapa normal do desenvolvimento embrionário do menisco e que a ausência de absorção da sua porção central daria origem aos meniscos discóides, no entanto esta teoria foi abandonada devido à demonstração de que a morfologia discóide não faz parte do desenvolvimento embrionário meniscal normal. Por sua vez, Kaplan22 propôs que a anatomia discóide poderia ser uma adaptação morfológica durante o desenvolvimento a um menisco instável anormal por inserções periféricas insuficientes. Este menisco instável sofreria movimentos de excursão excessivos e consequentes microtraumas anormais repetidos, que conduziriam à aquisição da forma discóide.  No entanto, esta teoria não permite explicar o facto da maioria dos meniscos discóides apresentarem uma inserção posterior normal, pelo que foi abandonada. O menisco lateral discóide é mais frequente que o menisco medial discóide e em 10% dos casos são bilaterais. A presença de menisco lateral e medial discóides no mesmo joelho é muito rara2,3. Watanabe M et al.23 classificaram os meniscos discóides de acordo com o grau de cobertura do planalto tibial e a sua estabilidade, em 3 tipos: completo (cobre toda extensão do planalto tibial), incompleto (cobre menos de 80% do planalto tibial) e tipo Wrisberg ou instável, apresentando este último ausência das inserções menisco-capsulares e menisco-tibiais posteriores (é apenas estabilizado posterior pelo ligamento menisco-femoral posterior de Wrisberg), sendo portanto hipermóvel e instável (Figura 1)4,23.

CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DO MENISCO DISCÓIDE SINTOMÁTICO

Apesar dos meniscos discóides serem frequentemente assintomáticos e muitas vezes serem encontrados como um achado numa artroscopia, estes podem tornar-se sintomáticos em crianças e adolescentes por instabilidade ou podem mais frequentemente em qualquer idade sofrer roturas e provocar sintomas3-6,24-27. Devido à sua estrutura discóide e consequente maior cobertura do prato tibial, à sua espessura elevada, à mobilidade anormal e à instabilidade (esta última verificada no tipo Wrisberg), os meniscos discóides estão mais expostos ao mecanismo de pinçamento entre fémur e tíbia. Estes fatores biomecânicos associados à pobre vascularização dos meniscos discóides e ao menor número e desorganização das suas fibras de colagénio, tendo menor resistência a cargas por não apresentar a típica disposição circunferencial do menisco normal, fazem com que tenham um risco superior de sofrer roturas e alterações degenerativas e portanto de se tornarem sintomáticos, em comparação com meniscos anatomicamente normais2-4,12-14,25,28-34.

Os sintomas muito variáveis, vagos e intermitentes por vezes associados ao menisco discóide tornam o seu diagnóstico difícil e podem atrasá-lo. O sintoma mais frequente é a dor, que pode ser acompanhada de episódios de bloqueio do joelho, de um ressalto audível (snapping knee), de derrames intra-articulares, entre outros3,10,17,35-37. No entanto, o recurso à ressonância magnética nuclear, o atual exame complementar de diagnóstico gold-standard para diagnóstico de lesões meniscais, tem contribuido para o aumento da eficácia na sua deteção38-40. Os critérios de diagnóstico de menisco discóide completo na ressonância são: diâmetro meniscal transverso superior a 20mm ou a 20% da largura do prato tibial nas incidências coronais; continuidade entre os cornos meniscais anterior e posterior (sinal do laço) visível em pelo menos três cortes sagitais de 5mm consecutivos38. Os meniscos discóides incompletos e os instáveis de Wrisberg têm frequentemente uma aparência normal na ressonância, no entanto nestes últimos por vezes é visível uma subtil subluxação anterior do corpo posterior meniscal41,42. Apesar de ter sensibilidade reduzida, a alteração mais frequente na radiografia simples do joelho é o alargamento do espaço articular fémoro-tibial do lado onde se encontra o menisco discóide3.

Os tipos de roturas mais frequentes do menisco discóide completo são as periféricas longitudinais e as horizontais, sendo comuns roturas intra-substância2,4,6,9,12,25,28,39,32,40,43-45. A espessura e área meniscais mais elevadas fazem com que os meniscos discóides fiquem sujeitos a forças de cisalhamento excessivas durante a translação do côndilo femoral sobre a tíbia, provocando tipicamente roturas intra-substância de delaminação que separam o menisco em dois folhetos3-4. Este tipo de roturas realçam o interesse da ressonância magnética no diagnóstico, na medida em que são particularmente difíceis de diagnosticar na artroscopia, por muitas vezes ambas as superfícies meniscais femoral e tibial se apresentarem sem qualquer evidência de rotura, apenas demonstrando um amolecimento excessivo ou uma ligeira irregularidade sagital na superfície meniscal2,3,39,46. No menisco discóide incompleto, mais próximo da estrutura meniscal normal, as  roturas mais frequentes são as radiárias2,28.

TRATAMENTO DO MENISCO DISCÓIDE SINTOMÁTICO

No passado, após tratamento conservador do menisco discóide sintomático sem sucesso, optava-se pela resseção meniscal aberta, procedimento que hoje em dia está abandonado. A artroscopia veio revolucionar o tratamento cirúrgico do menisco discóide sintomático, no entanto atualmente todas as técnicas para o seu tratamento permanecem controversas e com resultados contraditórios na literatura científica6,25,28,43,45,47. A meniscectomia total está atualmente abandonada devido à associação da ausência de menisco com rápida progressão para gonartrose tanto em crianças como em adultos48,49. As superfícies articulares do joelho são altamente incongruentes na medida em que os côndilos femorais convexos articulam com as superfícies articulares tibiais praticamente planas. A congruência necessária para o funcionamento articular é garantida através do aumento da profundidade das superfícies tibiais pelos meniscos, que permitem assim um encaixe mais eficaz destas com os côndilos femorais. A forma semilunar e em cunha dos meniscos normais adaptada à morfologia femoral permite que os vértices dos côndilos femorais estejam sempre no centro meniscal, assegurando a congruência articular. Sendo assim, faz sentido que a ausência de menisco diminua a congruência fémoro-tibial, em particular no compartimento lateral, no qual passa a haver contacto direto entre superfícies articulares femoral convexa e tibial também convexa. A reduzida congruência e a ausência de uma estrutura de amortecimento de choques e de uniformização da distribuição de cargas conduzem a que diminuia a área de contacto e se verifiquem cargas excessivas sobre a cartilagem articular (aumento da pressão de contacto), o que favorece a sua lesão e o desenvolvimento de osteoartrose28,50. Estudos a longo prazo em crianças submetidas a meniscectomia total por menisco discóide demonstraram sinais radiográficos de osteoartrose precoce em 86 a 100% dos casos2,6,11,48,49,51-55. Alguns autores referem que a presença de um menisco discóide confere uma proteção adicional contra alterações degenerativas osteoartrósicas, possivelmente por permitir um amortecimento e distribuição de cargas mais eficientes, protegendo assim a cartilagem articular2,25,44.

Atualmente o tratamento cirúrgico do menisco discóide apenas está indicado se este for sintomático2,4,25,28,33,35,37,44. O tratamento gold-standard para as roturas meniscais centrais e horizontais traumáticas agudas, irreparáveis, sintomáticas (em particular com sintomas mecânicos) e cujo tratamento conservador sintomático inicial não teve sucesso, num menisco discóide estável é a meniscectomia parcial (Figura 2). Se forem identificadas roturas periféricas, estas poderão ser passíveis de reparação meniscal, de acordo com a localização da rotura através de técnicas de sutura inside-out (corno posterior e corpo meniscal), outside-in (corno anterior e corpo meniscal), ou all-inside (corno posterior e corpo meniscal), cuja superioridade de cada uma em relação às outras ainda não foi demonstrada. Perante um menisco discóide hipermóvel instável (tipo Wrisberg) sintomático está indicada a sua estabilização com fixação óssea tibial de modo a manter o menisco no local mais propício à sua função adequada de absorção de choques e proteção da cartilagem articular. As técnicas artroscópicas de estabilização meniscal posterior são recentes e consistem na sutura com âncoras e no pullout transtibial, contudo a evidência acerca dos seus resultados e de uma técnica em comparação com a outra permanece limitada. Por sua vez, perante um remanescente meniscal instável após meniscectomia parcial está indicada a sua estabilização com sutura à cápsula articular4,6,17,28,32,33,35,44,48,56-64. A preservação ao máximo de tecido meniscal funcional e estável deve ser um das principais preocupações no tratamento cirúrgico, na medida em que está demonstrado que o risco de progressão para osteoartrose está associado à quantidade de menisco ressecado após uma meniscectomia4,28,32,33,35,48,65,66. O objetivo da meniscectomia parcial é portanto remover a região instável da rotura central, excisando o mínimo possível necessário para o tratamento adequado da rotura. Deve-se procurar preservar o máximo possível de tecido meniscal periférico estável ou pelo menos uma quantidade adequada (segundo alguns autores mínimo de 6-8mm de largura) que permita manter a função meniscal de amortecedor de choques, de uniformização de cargas pela superfície articular e de aumento da congruência articular fémoro-tibial2,4,25,28,64,65,67. O grau de dificuldade da meniscectomia parcial num menisco discóide pode ser mais elevado devido à maior espessura e à ocupação de espaço pelo menisco de maiores dimensões, em particular pelo menisco discóide completo, deixando pouco espaço para os instrumentos cirúrgicos artroscópicos, o que aumenta o risco de lesão condral iatrogénica6,56-58,68,69. Estão descritas várias técnicas de meniscectomia parcial do menisco discóide, entre as quais, a excisão aberta, a excisão artroscópica de pequenos fragmentos (piecemeal arthroscopic excision), a excisão artroscópica de grandes fragmentos (morcellation excision), a excisão semi-artroscópica e a excisão artroscópica em bloco6,33,68,70.

Nas roturas periféricas e particularmente em crianças, devido à sua maior vascularização meniscal e consequentemente elevado potencial de cicatrização, sempre que possível e indicado (em roturas verticais longitudinais), deve-se optar pela sutura meniscal em vez de proceder à meniscectomia parcial4. No entanto, em roturas periféricas extensas e sem condições de sutura, a meniscectomia parcial pode ser inevitável, devendo-se da mesma maneira preservar o máximo de menisco periférico possível, evitando assim a meniscectomia subtotal ou total4,65. A técnica de transplante meniscal poderá ser uma opção após meniscectomia total em menisco discóide com rotura complexa e instável, no entanto os estudos disponíveis são ainda insuficientes para a afirmar como método de tratamento eficaz71.

Atualmente vários autores defendem que nenhum grau de meniscectomia é inócuo quanto ao risco aumentado de progressão para osteoartrose2,28,30,72. Como tal, faz sentido que a meniscoplastia do menisco discóide, isto é, a resseção da sua porção central, deixando apenas a sua porção periférica intacta de modo a tentar transformar um menisco discóide num menisco com a morfologia semilunar normal, deva ser evitada se tal grau de excisão meniscal não for necessário para o tratamento da rotura2,72. O objetivo deve ser preservar o mais possível da anatomia original do menisco discóide, para o qual toda a estrutura músculo-ligamentar do joelho se adaptou. A alteração da morfologia meniscal causada pela meniscoplastia poderá desequilibrar o joelho, favorecer cargas assimétricas anormais e conduzir ao desenvolvimento de osteoartrose precoce2,4,37. Apesar disto, alguns autores praticam e afirmam resultados satisfatórios com a meniscoplastia artroscópica sempre que existe um menisco discóide sintomático, contudo a evidência científica sobre os seus resultados a longo prazo é limitada45,73. Lee DH et al.45 afirmam que determinados estudos que relatam uma percentagem elevada de sinais radiográficos de osteoartrose após meniscectomia de menisco discóide poderão estar enviesados na medida em que não avaliaram o grau de osteoartrose previamente à cirurgia meniscal, podendo esses sinais já estarem presentes antes da meniscectomia. Os mesmos autores verificaram no seu estudo em 43 joelhos de crianças com menisco discóide lateral sintomático, que no momento da meniscectomia 46.5% destes apresentavam condromalácia grau I ou II ao nível do côndilo femoral lateral de acordo com a classificação de Outerbridge e que 67.4% apresentavam condromalácia graus I, II ou III do prato tibial lateral. O estudo afirma que a presença de lesões condrais prévias é um fator essencial que se correlaciona positivamente com a progressão para osteoartrose precoce após meniscectomia parcial, subtotal ou total45.

Vários artigos apresentam os resultados clinico-funcionais do tratamento cirúrgico de meniscos discóides a curto e médio prazo, no entanto poucos o fazem com tempo de seguimento superior a 10 anos66. Chedal-Bornu B et al73. estudaram retrospetivamente 14 joelhos com roturas sintomáticas de meniscos discóides laterais em 10 pacientes com idade média de 31.4 anos e tempo médio de seguimento de 13.1 anos. O tratamento de todos os casos foi meniscectomia parcial artroscópica. Os resultados clínico-funcionais a longo prazo foram excelentes, no entanto verificaram-se sinais radiográficos de osteoartrose do compartimento lateral em 58% dos casos. Apesar destes resultados após meniscectomia parcial, os autores referem que esta percentagem de evolução para osteoartrose precoce é semelhante à encontrada após meniscectomia parcial do menisco lateral com anatomia normal (não discóide), como o comprova o estudo de Hulet et al.72, que identificou 53% de casos de evolução para osteoartrose após 22 anos de tempo médio de seguimento. Por sua vez, Ahn JH et al.65 estudaram retrospetivamente 48 joelhos de 38 crianças (idade média 9.9, intervalo 4-15 anos) submetidos a meniscectomia artroscópica por menisco discóide lateral sintomático e com tempo médio de seguimento de 10.1 anos. 22 foram submetidos a meniscectomia parcial, 18 a meniscectomia parcial com sutura periférica associada e 8 a meniscectomia subtotal. Os autores verificaram que 94% dos casos apresentaram bons e excelentes resultados clínico-funcionais. Apesar disto, a nível radiográfico foram identificadas alterações osteodegenerativas progressivas em 40% dos pacientes, nomeadamente desenvolvimento de pequenos osteófitos no compartimento lateral em 18 joelhos e estreitamento moderado da interlinha articular em apenas um joelho. O grupo submetido a meniscectomia subtotal apresentou índices significativamente superiores de presença de alterações artrósicas (88%) em comparação com a meniscectomia parcial (23% e 39% nos outros grupos). Aglietti P et al.47, num estudo em 17 joelhos de 17 adolescentes (idade média 13.6, intervalo 5-18 anos) submetidos a tratamento artroscópico por menisco discóide lateral sintomático e com tempo médio de seguimento de 10 anos, verificaram também bons e excelentes resultados clínicos em 94% da amostra. O tratamento consistiu em meniscectomia parcial em 11 joelhos e meniscectomia total nos restantes. A avaliação radiográfica identificou desenvolvimento de osteófitos no compartimento lateral em 53% e estreitamento da interlinha lateral em 73% dos joelhos. Os autores não identificaram qualquer correlação dos sinais de osteoartrose com o tipo de menisco discóide e o tipo de meniscectomia efetuado. Por sua vez, Kim SJ et al.28 estudaram retrospetivamente 121 pacientes (idade média 26.1 e intervalo 15-40 anos) com 125 joelhos com meniscos discóides laterais (74 completos e 51 incompletos) submetidos a meniscectomia total ou parcial de acordo com o tipo de rotura e estabilidade meniscal. Nos meniscos discóides completos com menos de 5 anos de seguimento, as meniscectomias totais apresentaram melhores resultados clínicos que as meniscectomias parciais e não se verificaram diferenças quanto aos sinais radiográficos de gonartrose. No entanto, após 5 anos os resultados clínicos nestes dois grupos não apresentavam diferenças, enquanto se verificaram significativamente mais sinais osteoartrósicos no grupo da meniscectomia total em comparação com a parcial. Nos meniscos discóides incompletos a meniscectomia parcial demonstrou melhores resultados clínicos independentemente do tempo de seguimento, enquanto em termos de sinais radiográficos de gonartrose o grupo da meniscectomia parcial apenas foi superior ao da meniscectomia total após 5 anos de seguimento. Os autores concluiram que o prognóstico a longo prazo após uma meniscectomia artroscópica está relacionado com o volume de menisco ressecado. Outro estudo retrospetivo por Lee DH et al.45 analisaram 36 crianças (idade média 9.5 e intervalo 5-14 anos) com 43 meniscos discóides laterais sintomáticos em crianças (idade média 9.5 anos, intervalo 5-14 anos) submetidos a meniscectomia parcial (n=23) e meniscectomia subtotal ou total (n=20) ao longo de tempo médio de 4.3 anos. Os autores verificaram que 83.7% da amostra apresentaram bons e excelentes resultados clínicos, sem diferença entre os tipos de meniscectomia efetuados. Apesar disto, foram identificados índices de desgaste do prato tibial lateral significativamente superiores no grupo da meniscectomia total e subtotal em comparação com o grupo da meniscectomia parcial. Foi também encontrada uma correlação positiva entre a duração dos sintomas do menisco discóide e a presença de lesões condrais no prato tibial lateral no momento da cirurgia ao menisco. Os autores recomendam que o diagnóstico e tratamento cirúrgico da rotura meniscal devem ser efetuados o mais precocemente possível, não só para evitar lesões condrais e minimizar o risco de progressão para osteoartrose, mas também para prevenir o agravamento da extensão da rotura meniscal que poderá exigir à partida uma meniscectomia total. Por último, Okazaki K et al.66 verificaram retrospetivamente com 16 anos de tempo médio de recuo que os resultados clínicos da meniscectomia subtotal artroscópica em meniscos discóides eram superiores em pacientes com idade inferior a 25 anos. Os autores justificaram estes dados por maior capacidade dos pacientes mais novos em se adaptarem às cargas excessivas sobre a cartilagem e ao desenvolvimento de osteoartrose precoce ocorrer mais frequentemente em pacientes com idade mais avançada.

CONCLUSÃO

O menisco discóide sintomático tem indicação cirúrgica artroscópica e, apesar da sintomatologia ser muitas vezes variável, vaga e intermitente, o ortopedista deve estar atento e realizar o diagnóstico o mais precocemente possível recorrendo ao exame clínico e a uma ressonância magnética. O diagnóstico precoce diminui as probabilidades de agravamento da rotura meniscal e de se desenvolverem lesões condrais, diminuido assim o risco de evolução rápida para osteoartrose precoce. Atualmente existe evidência científica que o risco de progressão para osteoartrose após meniscectomia parcial depende da quantidade de menisco funcional que é preservado. Como tal, o objetivo do tratamento artroscópico da rotura no menisco discóide deve ser de regularizar o rebordo meniscal instável ou reparar a rotura ou instabilidade, procurando preservar ao máximo a morfologia do menisco discóide original. Contudo, a evidência científica atual sobre o tratamento cirúrgico ideal para o menisco discóide sintomático permanece insuficiente, havendo resultados contraditórios na literatura. Os resultados clínico-funcionais da meniscectomia artroscópica parcial ou subtotal do menisco discóide sintomático a curto e médio prazo são considerados bons e excelentes, no entanto os resultados radiográficos em termos de progressão para osteoartrose precoce a longo prazo (tempo superior a 10 anos) não são satisfatórios. São necessários mais estudos prospetivos aleatorizados com tempo de seguimento superior de modo a definir o procedimento terapêutico ideal para melhoria sintomática destes pacientes a curto prazo e ao mesmo tempo evitar o desenvolvimento de gonartrose precoce a longo prazo.

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