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Volume 25, Fascículo III   Lesão osteocondral do Cõndilo femoral externo após luxação patelofemoral em idade pediátrica - A propósito de um caso clínico
Lesão osteocondral do Cõndilo femoral externo após luxação patelofemoral em idade pediátrica - A propósito de um caso clínico
Lesão osteocondral do Cõndilo femoral externo após luxação patelofemoral em idade pediátrica - A propósito de um caso clínico
  • Caso Clínico

Autores: Joana HF Teixeira; Joaquim Brito; Graça Lopes; Thiago Aguiar
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE
Revista: Volume 25, Fascículo III, p204 a p212
Tipo de Estudo: Caso Clínico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2017-02-01
Revisão: 2017-05-28
Aceitação: 2017-08-18
Publicação edição electrónica: 2017-09-01
Publicação impressa: 2017-09-01

INTRODUÇÃO

As lesões osteocondrais (LOC) secundárias a luxações patelo-femorais são uma entidade clínica cuja incidência diagnóstica aumentou drasticamente com o advento da artroscopia e da ressonância magnética nuclear1,2. Esta condição clínica pode estar presente em 5-80% dos episódios de luxação aguda, sendo o pólo inferior da faceta medial da rótula e a zona medial ao sulco terminalis do côndilo femoral externo (CFE) as localizações anatómicas mais frequentes3.  Embora a associação entre as fracturas osteocondrais e, mais raramente, fracturas condrais e luxações patelo-femorais, esteja amplamente descrito4, o envolvimento da zona de carga é raro e implica um mecanismo de hiperflexão do joelho aquando da luxação5.

Perante a suspeita de LOC torna-se necessária a realização de RMN para confirmação do diagnóstico e orientação terapêutica. As opções de tratamento poderão passar pela excisão ou em alternativa pela fixação dos fragmentos osteocondrais por via artroscópica ou através de mini-artrotomia5,6.

Na ausência de tratamento adequado e atempado, as lesões do joelho podem provocar instabilidade, evoluindo para lesões condrais crónicas, lesões meniscais associadas e previsível artrose precoce, com consequente afastamento prolongado das atividades lúdicas habituais3.

Os autores apresentam um caso clínico de luxação inaugural da rótula associada a uma lesão osteocondral da zona de carga do CFE, tratada cirurgicamente com redução anatómica e fixação com pinos reabsorvíveis. A evolução clinica caracterizou-se por recuperação funcional completa, nomeadamente da atividade funcional e do retorno à prática desportiva.

CASO CLÍNICO

Doente de 12 anos de idade, do género sexo feminino, leucodérmica, sem antecedentes pessoais relevantes, que recorre ao Serviço de Urgência da nossa instituição por dor, edema e incapacidade funcional do joelho esquerdo, após trauma indireto do joelho durante prática desportiva de basquetebol. Ao exame objetivo a doente apresentava choque da rótula positivo, défice de extensão e mobilidade articular ativa e passiva dolorosa e limitada (10-90º) por dor, dor à palpação do bordo medial da rótula assim como teste de Lachmann positivo.

Realizou radiografia simples do joelho em duas incidências (ântero-posterior e perfil), onde foi possível identificar um corpo livre radiopaco intrarticular a nível do compartimento externo, na radiografia ântero-posterior do joelho, sem evidência de fratura ou epifisiolise quer do fémur, quer da rótula (Figura 1 e 2). Dado o quadro clinico e mecanismo lesional, foi aplicada tala gessada e teve alta medicada sintomaticamente com ibuprofeno, com indicação para realizar crioterapia e descarga do membro assim como realização de ressonância magnética nuclear e reavaliação em consulta de ortopedia.

À data da reavaliação em Consulta a doente apresentava persistência do quadro clínico, com derrame articular e sinal de McMurray positivo para lesão meniscal do corno posterior do menisco interno (CPMI). A estabilidade ântero-posterior do joelho era simétrica, com teste de Lachmann, gaveta anterior e pivot shift negativos.

A RMN confirmou a existência de derrame articular, indefinição do retináculo interno e hipersinal medular no polo inferior da rotula e côndilo femoral externo traduzindo contusão óssea em T2 e STIR, uma lesão osteocondral na zona de carga do CFE (Figura 3), dois corpos livres intra-articulares hipointensos e uma lesão grau 1 do CPMI em T1 (Figura 4).

Perante os achados imagiológicos foi colocada a hipótese diagnóstica de lesão osteocondral da zona de carga do côndilo femoral externo secundária a luxação inaugural da rótula.

Na sequência do diagnóstico supra-mencionado foi decidida a realização de artroscopia do joelho. A inspeção artroscópica de todos os compartimentos confirmou a presença de um fragmento livre osteocondral com 1x1,5cm proveniente do CFE (Figura 5a).  O menisco medial, lateral, ligamento cruzado anterior e posterior encontravam-se íntegros e sem alterações. Devido à dimensão e localização do defeito osteocondral decidiu-se proceder à sua fixação. Contudo por dificuldades técnicas na redução e fixação do fragmento livre intraarticular, o desbridamento do leito lesional e fixação do fragmento osteocondral com três pinos reabsorvíveis de ácido polilático e lavagem articular abundante, foram efetuados através de uma miniartrotomia lateral (Figura 5b). O joelho foi imobilizado com uma joelheira articulada bloqueada a 30º de flexão, permitindo incrementos quinzenais de 15º. A doente iniciou um programa de reabilitação às duas semanas de pós-operatório, tendo iniciado marcha com apoio de canadianas sem carga, que manteve durante seis semanas.

Aos 3 meses de pós-operatório realizou RMN de controlo onde foi possível demonstrar a existência de “uma incipiente irregularidade do CFE, ausência de defeitos osteocondrais valorizáveis e de áreas de edema subcondral” confirmando a favorável evolução cicatricial da lesão osteocondral (Figura 6).

Aos 12 meses após cirurgia, a doente apresenta-se assintomática e com uma recuperação funcional do joelho completa: sem edema intrarticular, com uma amplitude articular de 0-140º, sem instabilidade ligamentar e com um padrão de marcha normal, tendo retomado a atividade desportiva sem queixas.

DISCUSSÃO

As lesões desportivas do joelho da criança e do adolescente são uma entidade clínica frequente no contexto da urgência ortopédica7. Acidentes desportivos e outros resultantes de atividades recreativas constituem causa principal de lesões do joelho, particularmente em indivíduos jovens8,9.

Na criança e adolescente, os padrões de lesão diferem do adulto em consequência da imaturidade esquelética, influenciando não só as hipóteses diagnósticas como também as opções terapêuticas6. Neste sentido, o conhecimento detalhado do desenvolvimento ósseo e ligamentar do aparelho músculo-esquelético, assim como dos diagnósticos ortopédicos mais frequentes ou específicos desta população são indispensáveis.

No contexto de trauma indireto do joelho com diagnóstico genérico de entorse, encontram-se frequentemente associadas ruturas do ligamento cruzado anterior (LCA), osteocondrite dissecante dos côndilos femorais, lesões meniscais, instabilidade patelo-femoral e fraturas avulsão. Meniscos discoides, apofisite de tracção e lesão da cartilagem de crescimento são igualmente específicos desta faixa etária.

Lesões osteocondrais (LOC) secundárias a luxações patelo-femorais constituem uma entidade clínica cuja incidência diagnóstica aumentou drasticamente com o advento da artroscopia e da ressonância magnética nuclear1,2,6. No entanto, a incidência exata da luxação patelo-femoral na população pediátrica portuguesa é desconhecida. Do ponto de vista classificativo é importante notar que as lesões condrais podem ser classificadas em três graus: 1) contusão condral ou laceração linear coaptada da cartilagem; 2) flap condral parcial ou transfixiva; 3) Lesão condral ou osteocondral com corpo livre intra-articular1.

Na literatura internacional, a incidência de leões osteocondrais intra-articulares secundárias a luxação patelo-femoral varia entre 5% a 80%5, dependendo do tipo de lesão e a metodologia diagnóstica utilizada. Em 1976 Rorabeck et al. descreveram uma taxa de lesões osteocondrais secundárias à luxação aguda patelo-femoral de 5% em adolescentes dos 12 aos 18 anos, baseado em estudos radiográficos10. Contudo, com o advento da ressonância magnética e artroscopia, a incidência destas lesões sofreu um incremento considerável6. Nietosvaara et al. avaliaram a incidência da lesão osteocondral em crianças com idade <16 anos num estudo prospetivo recorrendo a artroscopia, demonstrando uma incidência de 39%11. Segundo o estudo publicado por Kirsch et al., a incidência de LOC atinge os 58% quando diagnosticada por RMN12. Noutro estudo, Virnolainen demonstrou que 76% dos doentes submetidos a artroscopia após luxação patelo-femoral inaugural apresentam LOCs13.

As regiões anatómicas mais frequentemente afetadas com as luxações patelo-femorais são o polo inferior da faceta medial da rótula (95%) e o côndilo femoral externo externamente ao sulcus terminalis ou ao longo da região ântero-superior do CFE (26%)5. Habitualmente a RMN detecta sinais de contusão óssea do CFE a nível do sulcus terminalis (87% dos casos), lesão condral ou osteocondral da rótula (30%) e corpos livre intra-articulares (22 %)14. No caso apresentado pelos autores, a lesão osteocondral localizava-se na zona central do CFE (zona de carga), sugerindo que as lesões condrais podem ser mais extensas do que inicialmente descrito na literatura5,6. Este padrão lesional é raro dado que implica um mecanismo de flexão do joelho aquando da luxação, ou mais frequentemente, da sua redução, mecanismo em si mesmo paradoxal uma vez que se trata de uma posição com elevada estabilidade da rótula na tróclea femoral5 e a redução habitualmente decorre durante o movimento de extensão.

A luxação patelofemoral na população pediátrica resulta mais frequentemente de um mecanismo de flexão, valgo e rotação externa durante a atividade desportiva1. Durante a fase de luxação e redução da rótula existem forças compressivas e tangenciais de elevada cinética que atuam sobre a superfície articular da rotula e do côndilo femoral externo1. Neste contexto particular existem vários mecanismos propostos, capazes de gerar a lesão osteocondral: 1) por impacção durante a fase de luxação ou 2) por traumatismo direto da rótula luxada durante a queda4. Contudo, vários fatores parecem indicar que a lesão osteocondral do CFE e faceta medial da rótula, ocorrem durante a fase de redução com o joelho em flexão11. Neste mecanismo a afeção da zona de carga é rara, dado que requer redução da luxação em flexão máxima5.

O diagnóstico deste tipo de lesões raramente é feito durante a primeira observação em contexto de urgência. Perante um doente com gonalgia traumática ou atraumática, edema intra-articular e diminuição da mobilidade articular, o médico deve ter um elevado nível de suspeição para LOC secundária a luxação patelo-femoral5. É importante notar que apenas 23% dos doentes com LOC são diagnosticados na radiografia simples do joelho1, pelo que a suspeita clinica perante achados sugestivos em contexto de urgência fará toda a diferença.  Clinicamente os doentes caracterizam-se por derrame articular, dor à palpação do retináculo medial, sinal de apreensão positivo, no entanto, sem dor característica à palpação da interlinha articular e sem instabilidade ligamentar1.

Em regime de consulta externa, habitualmente 2 semanas após o evento index deverá ser repetido o exame objetivo, devendo adicionalmente ter lugar a pesquisa ativa de fatores de risco conhecidos para luxação patelo-femoral, tais como a patela alta, aumento do TAGT, conformação/displasia da tróclea, báscula da rótula, anteversão femoral ou torção externa da tíbia6,15. O diagnóstico definitivo de lesão osteocondral será finalmente confirmado pela RMN. Uma RMN negativa com sintomatologia presente deverá determinar a realização de artroscopia diagnóstica.

No caso particular apresentado pelos autores, foi possível identificar a lesão osteocondral desde o primeiro momento na radiografia convencional (Figura 1), sendo confirmada na RMN, que adicionalmente permitiu excluir outras lesões associadas.

A estratégia terapêutica pode variar de acordo com a extensão, localização e tempo de evolução da LOC7. Nas lesões osteocondrais agudas o tratamento pode variar da  excisão do fragmento livre intraarticular ao desbridamento do leito e fixação interna da lesão4,5,6. A aplicação de compressão interfragmentária é o Goldstandard6. Atualmente a abordagem por via artroscópica e a utilização de materiais bio absorvíveis em detrimento da artrotomia e de material metálico têm vindo a ser amplamente discutido na literatura. Se por um lado a artroscopia é um procedimento minimamente invasivo, com baixa taxa de complicações, que permite uma melhor visualização da articulação e uma reabilitação precoce, por outro lado é tecnicamente mais exigente, a fixação de fragmentos muito tangenciais é tecnicamente difícil de realizar por via artroscópica assim como a excisão de fragmentos osteocondrais de maiores dimensões, sendo a mini-artrotomia muitas vezes necessária.

Pelo referido anteriormente, constituiu opção dos autores a realização de fixação do fragmento livre osteocondral com pinos absorvíveis, recorrendo a uma mini-artrotomia, após inspeção artroscópica inicial.

Ressalva-se a importância da documentação cuidadosa aquando da artroscopia de todos os compartimentos do joelho, das lesões condrais e da sua gravidade. Este registo deverá servir para documentar a lesão inicial que servirá de barómetro na previsível progressão da mesma e, em última instancia, desenvolvimento de artropatia degenerativa1,3. Apesar do prognóstico reservado, na ausência de tratamento adequado e atempado, as lesões do joelho podem condicionar instabilidade, causar lesões condrais crónicas e eventualmente irreversíveis, resultando não só num afastamento prolongado da atividade desportiva como também em artrose precoce6.

A opção de fixação com pinos reabsorvíveis parece fornecer estabilidade suficiente para permitira a consolidação, sem necessidade de realizar uma segunda cirurgia para remoção do material de osteossíntese. É, no entanto, fundamental assegurar que os pinos não ficam procidentes na articulação e que não sejam biologicamente reativos de forma a evitar a lesões condrais iatrogénicas.

A preocupação com atraso de crescimento temporário por colocação de materiais bioabsorvíveis através da fise baseado no artigo de Varis e Makela em modelo animais, não se aplica no caso em questão dado a fise distal do fémur estar suficientemente distante da superfície articular para permitir a colocação do pino totalmente epifisário16,17.

O caso clinico aqui apresentado pelos autores reveste-se de particular relevância dada a sua invulgaridade. Na literatura consultada em base de dados Medline/pubmed apenas existem 3 artigos relativos a LOCs secundárias a luxações patelo-femorais na zona de carga do CFE. Mashoff descreveu 7 casos de luxação atraumática inaugural da rótula associada a uma lesão osteocondral da zona de carga do CFE, tratados por fixação in situ ou excisão do fragmento18. Callewier descreveu outro caso tratado por fixação artroscópica recorrendo a pinos reabsorvíveis, reportando uma recuperação funcional completa5. Por último, Sanders et al. publicaram um serie de 25 doentes com luxação inaugural da rótula na qual 20% apresentava extensão da lesão condral à superfície articular da rotula19.

Os autores chamam a atenção para a importância da suspeita diagnostica de lesão condral e/ou osteocondral secundária a luxação primária não traumática da rótula e subsequente necessidade de excisão ou fixação de forma a evitar a lesão secundária da restante cartilagem e evitar a fibrose do leito lesional e condrólise. No caso apresentado a marcação da ressonância magnética demorou 3 semanas e o agendamento da cirurgia mais uma semana.

Igualmente deve ser tido em conta a existência de instabilidade patellofemoral caso seja diagnosticada uma lesão osteocondral sem diagnóstico etiológico claro.

Neste caso em particular põe-se a questão da necessidade de reconstrução do MPFL durante o mesmo procedimento cirúrgico. Os autores optaram por não o fazer uma vez que quando aplicado o Patellar Instability Severity Score de Peter Balcarek ( PISS = 1) a probabilidade de reluxação era baixa, sendo portanto previsivelmente uma doente que responderá bem ao tratamento  conservador  da instabilidade patelo femoral20. Os autores chamam no entanto a atenção para a aplicação desta escala aquando à avaliação dos doentes com instabilidade de forma a distinguir os doentes com resposta favorável ao tratamento conservador após um episódio inaugural de luxação externa da rótula, dos doentes com elevado risco de sofrer uma luxação recorrente.

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