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Volume 25, Fascículo III   Transferência do grande glúteo para correcção da deficiência dos abdutores da anca: caso clínico
Transferência do grande glúteo para correcção da deficiência dos abdutores da anca: caso clínico
Transferência do grande glúteo para correcção da deficiência dos abdutores da anca: caso clínico
  • Caso Clínico

Autores: Ricardo Alves; Manuel Ribas; Vittorio Bellotti; Gianclaudio Orabona; Fernando Rosales
Instituições: Serviço de Ortopedia, Hospital Universitari Dexeus, Barcelona
Revista: Volume 25, Fascículo III, p213 a p221
Tipo de Estudo: Caso Clínico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2016-12-29
Revisão: 2017-05-17
Aceitação: 2017-06-14
Publicação edição electrónica: 2017-09-04
Publicação impressa: 2017-09-04

INTRODUÇÃO

Objectivo

O complexo muscular dos abdutores da anca é constituído pelos músculos tensor da fáscia lata, médio glúteo e pequeno glúteo. Estes têm como função a abdução da anca e a estabilização da mesma durante o ciclo da marcha1. A dor na face externa da anca é um sintoma comum, mais frequentemente em mulheres, principalmente na quarta e quinta décadas de vida. Clinicamente, os doentes costumam referir dor crónica, com agravamento durante a marcha, ao subir escadas e em posturas que favoreçam o aumento da pressão sobre o trocânter. No exame físico podem apresentar marcha claudicante, com teste clínicos positivos para a avaliação dos abdutores da anca, nomeadamente os testes de Trendelenburg e de Ossendorf2,3. Nos casos de pacientes com artroplastia total da anca, a insuficiência dos abdutores pode também condicionar situações de instabilidade articular4. Em termos imagiológicos, a utilização da ressonância magnética e nuclear (RMN) para avaliar os abdutores da anca veio mostrar alterações até aí impossíveis de detectar, nomeadamente a inflamação muscular através do aumento de sinal na ponderação T2, descontinuidades focais das inserções tendinosas ou avulsões musculares5. Para além disso, permitem o estudo do corpo muscular e actualmente até já podem ser utilizadas em pacientes com próteses totais da anca6. Relativamente à classificação das roturas do médio glúteo, podemos utilizar a classificação publicada pelo grupo de Milwaukee, que divide as roturas em 4 tipos, de acordo com a sua extensão no plano sagital, equivalendo o tamanho da rotura às horas num mostrador de relógio7. No caso das avulsões totais foram publicadas várias técnicas para o tratamento destas. Com a descrição deste caso, queremos reportar uma nova variante técnica, reprodutível e com bons resultados que pode solucionar situações de avulsão total e irreparável dos abdutores da anca.

DESCRIÇÃO DO CASO

O caso descrito corresponde a uma paciente com 57 anos de idade, do sexo feminino, que se apresentou em consulta com queixas de marcha claudicante à direita e dor intensa na face externa da anca direita, ao nível do grande trocânter. Segundo a doente, as referidas queixas apresentavam cerca de 5 anos de evolução. Como antecedente pessoal referia ter sofrido de luxação congénita da anca bilateralmente. No decurso do tratamento desta patologia, e ainda durante a infância, foi submetida a acetabuloplastias bilaterais por forma a aumentar a cobertura acetabular, mas sem sucesso. Posteriormente, no final da adolescência, foi submetida a osteotomia proximal do fémur, do tipo Schanz. Trata-se de uma osteotomia de suporte pélvico, que constitui um procedimento útil para o tratamento de ancas com elevado grau de destruição (sequelas de luxação congénita da anca ou artrite séptica da anca, por exemplo), com o objectivo de lateralizar e distalizar o grande trocânter de forma a aumentar a função dos músculos abdutores da anca por aumento do braço de alavanca destes8. Ainda como antecedentes, em 1994, por agravamento clínico e da função da anca esquerda, foi submetida a artroplastia total da anca e posteriormente, em 2007, pela mesma razão, o procedimento foi repetido para a anca direita. Em ambas as cirurgias a via de abordagem utilizada foi externa directa, trans-médio glútea, também conhecida como via de Hardinge.

Ao exame objectivo apresentava um exuberante relevo ao nível do grande trocânter direito (figura 1), bem como uma insuficiência dos músculos abdutores da anca, objectivada com os testes de Trendelenburg e Ossendorf3, inequivocamente positivos. A suspeita clínica de avulsão crónica do médio glúteo foi confirmada através da realização de RMN (realizada utilizando o protocolo Metal Artifact Reduction Sequence), que para além da avulsão, mostrava também a degenerescência lipomatosa do corpo muscular (figura 2 e 3). A lesão observada foi considerada um grau 4 segundo a classificação de Milwaukee. Na radiografia simples da bacia era evidente a procidência do grande trocânter (figura 4), consequência da osteotomia do tipo Schanz. Após a análise clínica e imagiológica do caso em questão, considerou-se que a melhor opção seria a osteotomia de redução do grande trocânter com reconstrução do aparelho abdutor da anca.

A doente foi, então, submetida à transferência parcial do músculo grande glúteo segundo uma modificação da técnica descrita por Leo Whiteside9, juntamente com a ressecção parcial do grande trocânter, de acordo como planeamento da cirurgia. Inicialmente fez-se uma abordagem directa da face externa da anca, com uma dissecção cuidada, por forma a isolar o músculo grande glúteo, sem o desinserir da banda íleo-tibial na sua porção distal (figura 5), sendo esta a principal modificação em relação à técnica descrita por Leo Whiteside. O grande trocânter ficou exposto, constatando que se encontrava totalmente desnudado e sem sinais de inserção dos músculos médio ou pequeno glúteo. Seguidamente procedeu-se à osteotomia de ressecção parcial do grande trocânter (figura 6), por forma a diminuir o volume do mesmo, reduzindo o braço de alavanca. Posteriormente foi feita a separação parcial na junção do 1/3 ântero-superior com os 2/3 póstero-inferiores do grande glúteo, ao longo das fibras musculares (figura 7). Durante o isolamento e separação do corpo muscular, é fundamental não seccionar as fibras do 1/3 anterior. A porção mais ântero-superior foi fixada directamente na face externa osteotomizada do grande trocânter, através de um sistema de 4 âncoras, com a anca posicionada com 40º de abdução, 40º de flexão e 10º a 20º de rotação interna. No final, foi encerrado o espaço entre as duas porções do músculo grande glúteo (figura 8). Na radiografia após a cirurgia (figura 9) constata-se a redução do volume do grande trocânter.

Durante o pós-operatório a doente iniciou a reabilitação muscular no pós-operatório imediato, com redução das dores de forma marcada e imediata. Cumpriu cerca de 3 meses de reabilitação, com retirada dos auxiliares de marcha no final, mantendo-se sem queixas álgicas e com recuperação parcial da força dos abdutores da anca, com abdução activa da anca em decúbito dorsal.

DISCUSSÃO

A lesão completa dos abdutores da anca é quase sempre causa de dor e marcha claudicante e em doentes com artroplastia total da anca pode também condicionar instabilidade da prótese. A avulsão dos abdutores pode resultar de lesões osteolíticas do grande trocânter, falência primária do complexo abdutor da anca ou resultar da destruição do complexo abdutor, provocado por exemplo pela via de abordagem da artroplastia total da anca9. A via de abordagem externa da anca, por implicar a desinserção parcial do médio glúteo, é associada a uma maior taxa de complicações relacionadas com os abdutores da anca, quer por deiscência do encerramento destes, quer por retracções do médio glúteo10.

Dependendo do tipo de avulsão, muitas vezes é possível realizar uma reparação directa dos abdutores, apesar de resultados pouco satisfatórios. Miorazzi et al avaliaram a taxa de sucesso da reparação da deiscência da cicatrização do médio glúteo, mais de um ano após a artroplastia da anca por via externa. Constataram a falência dessa reparação directa do médio glúteo em cerca de 1/3 dos pacientes, demostrada pela ausência da melhoria da força muscular10. Também Lübbeke et al avaliaram os pacientes que sofreram a avulsão dos abdutores da anca após artroplastia primária e que, posteriormente, foi reparada através reinserção transóssea do médio glúteo. Estes autores concluíram que uma reparação precoce favorece a obtenção de melhores resultados, sendo que na amostra de doentes avaliada cerca de 50% não obtiveram uma melhoria considerável da força11. Assim, a evidência sugere que a reparação directa de avulsões crónicas tem resultados aceitáveis na resolução das queixas álgicas, mas apresenta resultados limitados na recuperação funcional dos músculos abdutores da anca.

Perante a impossibilidade de reparação directa dos abdutores e sabendo que os resultados desta são limitados, coloca-se como alternativa a reconstrução dos abdutores da anca. Fhem et al, em 2010, publicou a técnica para a reconstrução do tendão do médio glúteo utilizando enxerto de cadáver do tendão de Aquiles com calcâneo numa amostra com 7 pacientes. Todos eles apresentavam avulsões crónicas do médio glúteo, com solução de continuidade entre o espaço peri-trocantérico e a articulação, registando-se uma melhoria da dor e do Harris Hip Score em todos os pacientes excepto um. Contudo a técnica implica um corpo muscular viável para suturar ao tendão de Aquiles12.

Kohl et al apresentam em 2012 uma alternativa para restaurar a função dos abdutores da anca, através da transferência proximal do vasto externo, que se sutura ao que resta do corpo do médio glúteo. Em 11 pacientes, é reportada uma taxa de complicações pós-operatórias de 27%, apesar de bons resultados funcionais e controlo da dor. Para além disso, verifica-se também uma diminuição de 22% da força da força do quadricipete crural e mais uma vez, implica também que o corpo muscular do médio glúteo esteja viável13.

Whiteside et al descreveu uma técnica de transferência da porção anterior do grande glúteo para restaurar a função dos abdutores da anca, em 2012. Em termos biomecânicos defende que a metade anterior do grande glúteo apresenta condições favoráveis para a substituição da função do médio glúteo, uma vez que se insere na metade posterior da crista ilíaca e as suas fibras têm uma direcção paralela às do médio glúteo. Para além disso, é inervado pelo nervo glúteo inferior e vascularizada pela artéria glútea inferior, que têm um trajecto de proximal e posterior em direcção ao músculo, permitindo por isso a dissecção do corpo muscular e a separação das fibras musculares, até cerca de metade da extensão do músculo, mantendo-se viável. Em 11 pacientes submetido a esta transferência do grande glúteo, é reportado a resolução das queixas álgicas e a recuperação da abdução da anca contra a gravidade em 91% deles, com um Tredelenburg negativo e com forte abdução9.

No caso acima descrito, a falência total do complexo muscular abdutor da anca deveu-se não só à via de abordagem utilizada para a realização da artroplastia, mas também à fibrose que resultou das múltiplas cirurgias para a correcção da luxação congénita da anca, e à maior sobrecarga do médio e pequeno glúteos provocado pela osteotomia de Schanz com o consequente aumento do volume trocantérico. Assim, para além de realizar a plastia houve necessidade de reduzir o grande trocânter.

Os autores deste artigo têm a experiência da utilização desta plastia com sucesso em mais de 10 casos, através da fixação da sua porção anterior ao grande trocânter. Foi uma solução cirúrgica reservada para casos de avulsão crónica do médio glúteo com atrésia e degenerescência do corpo muscular. Este procedimento foi realizado tanto em casos de avulsão crónica primária, como em casos de avulsão após artroplastia total da anca por via externa. Todos os casos tiveram como consequência a recuperação da função abdutora da anca, revertendo uma limitação funcional dos pacientes e dor incapacitante.

A modificação introduzida por Manuel Ribas da plastia de Whiteside em relação à técnica original consiste em manter a porção póstero-inferior do grande glúteo inserida à banda íleo-tibial. Assim, converte um retalho vascularizado numa transferência activa que adiciona maior estabilidade activa da força abdutora ao terço proximal do grande glúteo, durante o momento de carga do membro contra-lateral, mantendo também a estabilidade externa do joelho. Esta alteração permite uma estabilidade imediata no pós-operatório e um início de recuperação precoce.

A transferência muscular é utilizada com sucesso em várias outras situações como solução para a perda de função, como por exemplo a transferência do grande dorsal no ombro ou o músculo gémeo interno no joelho. A opção pela utilização do grande glúteo para restaurar a abdução da anca prende-se com os bons resultados apresentados em doentes com lesões irreparáveis dos abdutores da anca. Assim, parece trata-se de uma técnica recente, mas com inestimável valia para a resolução destas complexas lesões.

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