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Volume 25, Fascículo III   Falência de Artroplastia Total da Anca por Rutura: A Propósito de um Caso
Falência de Artroplastia Total da Anca por Rutura: A Propósito de um Caso
Falência de Artroplastia Total da Anca por Rutura: A Propósito de um Caso
  • Caso Clínico

Autores: João Nunes Castro; Nuno Ramiro; José Reis
Instituições: Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria
Revista: Volume 25, Fascículo III, p222 a p228
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2015-10-31
Revisão: 2017-01-18
Aceitação: 2017-08-07
Publicação edição electrónica: 2017-12-15
Publicação impressa: 2017-09-04

INTRODUÇÃO

A artroplastia total da anca (ATA) apresenta como objetivos capitais o alívio da dor e o restabelecimento da capacidade funcional e da qualidade de vida dos pacientes1,2.

Os implantes protésicos devem suster os esforços provenientes da contração muscular, forças inerciais, carga estática e cíclica, e sustentar o desgaste das interfaces, sem provocar reações adversas ao organismo1,2. Todavia, não existe ainda um material que responda, simultaneamente, a todas as exigências mecânicas, metalúrgicas, funcionais e biológicas, indispensáveis para um implante protésico perfeito.

Apesar de atualmente ser rara, a rutura dos componentes femorais da ATA foi amplamente divulgada entre 1970 e inícios dos anos oitenta3,4. A diminuição da incidência desta complicação parece ser imputada à melhoria do design do implante, ao uso de materiais mais fortes e à melhoria das técnicas operatórias5. A maioria das ruturas do componente femoral relatadas na literatura têm sido associadas às próteses cimentadas, sendo a rutura da haste femoral em próteses não cimentadas uma ocorrência rara6.

O excesso de peso, a atividade excessiva, um desenho inadequado do implante e uma técnica cirúrgica desajustada, constituem fatores associados à falência do material protésico3,7-9.

A ATA não é, portanto, um implante definitivo, pois está exposta a complicações a curto, médio e a longo prazo, e pode entrar em falência mecânica necessitando de substituição, total ou parcialmente, por um novo implante1,2.

A revisão da ATA continua a constituir um problema crítico e de difícil solução para a maioria dos cirurgiões ortopédicos, sendo descritos na literatura resultados inconstantes com técnicas utilizando implantes cimentados, implantes não cimentados de superfície porosa ou enxertos estruturais. É importante salientar que muitas dessas técnicas promovem em última análise um círculo vicioso, que culmina com o aumento dos defeitos ósseos, tornando as revisões subsequentes um grande desafio.

Os autores relatam um caso clínico de falência de ATA por rutura da haste femoral a nível do colo, numa paciente obesa e portadora de ATA primária não cimentada com 12 anos de evolução.

O objetivo deste trabalho centrou-se em alertar a comunidade ortopédica para a importância de estarmos todos preparados para o tratamento deste tipo de complicações, tendo em conta a tendência crescente das ATAs e do aumento da expectativa de vida dos seus portadores e da crescente obesidade na nossa sociedade.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 71 anos, com índice de massa corporal de 32,3kg/m2, submetida à artroplastia total da anca esquerda não cimentada há cerca de 12 anos atrás, por causa de coxartrose primária. Todos os componentes foram produzidos pela Lafitt SA, consistindo numa haste femoral porosa não cimentada Selfitt 5 mm, componente acetabular porosa 48 mm, insert acetabular polietileno 48 mm para cabeça femoral 28 mm e cabeça femoral cerâmica 28 mm. A abordagem adotada foi a via posterior, abordagem de Moore, e o procedimento decorreu sem intercorrências, de acordo com a técnica cirúrgica protelada pelo  fabricante, tendo a paciente tido alta hospitalar ao sexto dia pós-operatório. Acompanhamento em consulta de dois anos, sem intercorrências ou dor articular, apresentando boa mobilidade articular. No decorrer do décimo segundo ano de pós-operatório, recorreu ao Serviço de Urgência por coxalgia esquerda aguda, sem queixas prévias relacionadas á ATA. A paciente referiu dor e incapacidade funcional do membro inferior esquerdo após queda da própria altura.

Ao exame objetivo apresentava dor referida à região inguinal esquerda e incapacidade de mobilização do membro inferior esquerdo por dor, associada a encurtamento e rotação  externa do mesmo membro. Realizou radiografia da bacia que demonstrou rutura da haste femoral a nível do colo (figura 1). A paciente foi submetida a revisão da ATA com substituição da haste femoral com prótese de revisão RECLAIM Modular Revision Hip System e cup acetabular Depuy Synthes (figura 2). De referir que durante a cirurgia de revisão, foi constatada a presença local de pequenos sinais de metalose. Intraoperatoriamente durante a revisão da ATA, verificaram-se algumas dificuldades, mormente na remoção do componente femoral, resultando na fratura intraoperatoria do grande trocânter, tendo a mesma condicionado a opção cirúrgica, sendo a complicação sido resolvida através da escolha dos implantes usados, nomeadamente com o recurso ao uso de revisão cirúrgica femoral utilizando uma haste femoral não cimentada longa com impactação femoral distal e com a fixação da fratura femoral através de cabos metálicos e placa gancho trocantérica.

Após 9 meses da revisão da ATA, a paciente deambulava sem apoios e sem dor ou outras queixas, estando satisfeita com a cirurgia. Radiologicamente demonstrava-se sem sinais de descelagem ou desgaste dos componentes protésicos, indicando um Oxford Hip Score de 44 pontos(0-48 pontos).

Após 3 anos da revisão cirúrgica, apresenta-se sem queixas álgicas e com boa mobilidade articular para as atividades de vida diária.

DISCUSSÃO

A falha de um implante ocorre quando a sua função está comprometida, total ou parcialmente, em decorrência de fatores relacionados ao implante, ao material ou ao meio ambiente (mecânico ou biológico), bem como a fatores técnicos durante a implantação e de cuidados pós-implantação (mau uso), e que impliquem uma nova intervenção cirúrgica5-9.

A rutura da ATA, como aconteceu no caso apresentado, refere-se não só à efetiva falência mecânica do implante, manifestada por solução de continuidade, mas também aos distintos graus de deformação plástica macroscópica, que podem originar distúrbio da função do implante (rutura funcional).

Na maioria das vezes, a anamnese e o exame físico cuidadoso, complementados pelo exame radiográfico, permitem o diagnóstico da rutura da ATA1. As ruturas das hastes femorais têm sido descritas mais frequentemente nos componentes cimentados. O presente caso, tratando-se de uma rutura da haste femoral em componente não cimentado, constitui, assim, um caso pouco comum. Por outro lado, no caso em estudo e tal como relatado por Lord e Bancel, a rutura não ocorreu no terço médio da haste femoral, o nível geralmente referido nos implantes cimentados3,4,6-10.

A rutura das fortes ligas usadas atualmente nas próteses modernas é menos comum comparativamente aos desenhos clássicos11. Deste modo, o facto de a paciente ser portadora de ATA antiga, colocada há cerca de 12 anos atrás, aliada á sua obesidade, poderá ter contribuído para a falência da mesma.

Dado a tendência crescente das ATAs e do aumento da expectativa de vida dos seus portadores é importante que todos os cirurgiões ortopédicos estejam preparados para o tratamento deste tipo de complicações associados às ATAs, pois a revisão das ATAs ostentam potencialmente uma maior morbilidade, apresentando duas a três vezes maior risco de mortalidade e ocorrência das principais complicações da ATA primária, além de oferecer uma menor recuperação do estado funcional2.

A reconstrução acetabular e o tipo de implante a utilizar estão condicionados ao grau de lise óssea. Assim, nas lises do grau I, como a observada neste caso clínico, a reconstrução é simples, bastando preencher os buracos e irregularidades intracavitárias com fragmentos ou grânulos de osso esponjoso, que devem ser bem impactados. Com o advento das hastes femorais não cimentadas e com fixação distal conquistou-se de imediato resultados bem superiores às técnicas até então utilizadas, com princípios biomecânicos e de histo-compatibilidade que proporcionaram, com a evolução dos anos, os melhores resultados no que toca á revisão do componente femoral12,13.

Referências Bibliográficas

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12. Cabral R. Fraturas periprotésicas em artroplastias da anca. Rev Port Ortop Traum. 2012; 20 (1): 73-80

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