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Volume 28, Fascículo I   Tratamento cirúrgico de uma lesão rara - Fratura impacção do côndilo femoral
Tratamento cirúrgico de uma lesão rara - Fratura impacção do côndilo femoral
Tratamento cirúrgico de uma lesão rara - Fratura impacção do côndilo femoral
  • Caso Clínico

Autores: João Lobo; José Lopes; Vitor Vidinha; José Lago; Nuno Neves; Miguel Marta
Instituições: Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de S. João, Porto
Revista: Volume 28, Fascículo I, p40 a p46
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2018-09-04
Revisão: 2019-11-06
Aceitação: 2019-12-10
Publicação edição electrónica: 2021-04-13
Publicação impressa: 2021-04-13

INTRODUÇÃO

As fraturas sagitais e coronais intra-articulares dos côndilos femorais foram já bem caracterizadas na literatura. No entanto é escassa a informação relativa a fraturas impacção isoladas do côndilo femoral1. Estas são normalmente causadas por trauma direto, entorse ou lesões por “stress” excessivo do joelho2. Além da radiografia, a ressonância magnética ou tomografia axial computorizada são exames não invasivos importantes na suspeita diagnostica deste tipo de lesões e particularmente a TAC é crucial na determinação do local e tamanho do fragmento3.

A orientação terapêutica destas fraturas varia consoante o tamanho e local da lesão. Se o fragmento é pequeno ou cominutivo sem possibilidade de fixação interna estável dever-se-á proceder à sua remoção. Na presença de um fragmento de dimensões consideráveis e particularmente na zona de carga dos côndilos, deverá ser restaurada a superfície articular. O tratamento cirúrgico poderá ser realizado por via artroscópica ou por artrotomia com a fixação da fratura através de parafusos canulados, parafusos de rosca diferencial (tipo Herbert) e/ou biodegradáveis devendo optar-se sempre que possível qualquer que seja o tipo de parafusos, por parafusos biodegradáveis, já que se trata de fixação de fragmento cartilagíneo4,5.

Descrevemos neste trabalho o caso clinico de uma fratura isolada por impacção do côndilo femoral medial e sua abordagem terapêutica. Tem como principal objetivo descrever a lesão, demonstrar as dificuldades no seu tratamento e como evitar essas dificuldades.

DESCRIÇÃO DE CASO

Doente do sexo masculino de 33 anos de idade com trauma agudo indireto do joelho esquerdo em hiperextensão e stress em varo com 2 dias de evolução. Apresentou-se pela 2ª vez num serviço de urgência (1ª ida ao SU realizou uma radiografia joelho e teve alta com diagnostico de entorse joelho) com um quadro clínico de gonalgia esquerda, derrame articular moderado e incapacidade de carga parcial. Ao exame físico com limitação da mobilidade do joelho por dor (0-95º), derrame articular moderado, dor à palpação do côndilo femoral medial, e sem instabilidade aparente. Exame neuro-vascular sem alterações de relevo. Foi pedido inicialmente uma radiografia do joelho esquerdo que revelou na incidência de perfil uma aparente disrupção da cortical anterior do côndilo femoral interno. Dada a clinica e o Rx obtido foi posteriormente requisitada uma TAC que demonstrou uma fratura por impacção ântero-inferior do côndilo femoral medial (3cmx1,3cm) (Figura1).

Foi sujeito a redução fechada sem fixação interna com a realização de uma janela óssea (±2cmx2cm) no fémur lateral (Figura 2) com o uso de um impactor através dessa janela com posterior preenchimento do defeito com enxerto sintetico. Procedimento realizado sob visualização artroscópica, com apoio de Rx. Controlo por TAC pós-op revelou uma redução insuficiente (Figura 3) e o paciente foi sujeito a nova intervenção cirúrgica 14 dias após a 1ª intervenção. Foi realizada artrotomia do joelho esquerdo (via parapatelar interna), redução aberta, colocação de enxerto de hidroxiapatite na região de impacção e fixação com 3 parafusos canulados 3.5 mm (Figuras 4 e 5).

Pós-operatoriamente o joelho foi imobilizado por 2 semanas com uma tala gessada cruropodálica a 30º flexão do joelho. Este angulo de flexão foi escolhido pela area reduzida da depressão no fémur nao ter contacto com a tibia a 30º flexão do joelho. Após 2 semanas foram iniciados exercicios de mobilidade passiva de todo arco de mobilidade do joelho. Mobilidades ativas com inicio às 3 semanas, e exercicios de resistencia progressivos iniciados às 6 semanas. Carga parcial (metade peso corporal) no joelho lesado foi autorizada às 10 semanas pós op e carga total foi permitida às 12 semanas pós op. Aos 6 meses de seguimento paciente com um score WOMAC 19, mobilidades do joelho totalmente preservadas e sinais radiológicos de consolidação da fratura (Figura 6).

DISCUSSÃO

As fraturas de impacção do côndilo femoral medial no adulto são muito raras sendo escassa a sua descrição na literatura atual. As manifestações clinicas destas lesões são evidentes apesar de radiologicamente aparentemente inocentes6. A extensão da fratura neste paciente foi de difícil caracterização na radiografia mas a TAC permitiu uma avaliação mais pormenorizada. A literatura atual advoga o uso da TAC como adjuvante no diagnóstico de fraturas do côndilo femoral e os autores suportam esta recomendação7.

A artroscopia é também um método de diagnóstico e terapêutico; no entanto ao tratar-se de um fragmento de grandes dimensões e/ou desviado, a artrotomia poderá ser necessária8. O objetivo no tratamento da fratura articular é obter uma redução anatómica da superfície articular com uma fixação estável que permita reabilitação funcional precoce9. Fraturas impacção de grandes dimensões devem ser reduzidas de forma aberta através de artrotomia do joelho de forma a avaliar toda a extensão da lesão e sua posterior redução e fixação cirúrgica2,4,5. Neste tipo de lesões, sob visualização artroscópica o cirurgião tem uma visão limitada da superfície articular tornando difícil uma avaliação correta da manobra de redução realizada. Isto poderá levar a uma redução insuficiente como no caso descrito. Decorrente da subvalorização do tamanho da lesao e pelo facto de se tratar de um doente jovem optou-se na primeira cirurgica pela redução fechada com preenchimento do defeito com enxerto sintetico sem fixação interna. Dado o curto periodo de tempo entre a 1ª cirurgia e a constatação da redução inadequada, revela provavelmente que a ausencia de uma redução correta foi devida a uma escolha incorreta do procedimento cirurgico, e nao uma perda de redução decorrente da falta de estabilidade interna. Adoptando o procedimento mais adequado para a lesão em questão a redução aberta e posterior fixação interna é o mais adequado tendo em conta a literatura atual1.

Referências Bibliográficas

1. Christopher CH, Jonathan KE, Devendra MA. Depressed femoral condyle fracture. Injury Extra. 2008; 39: 30-33

2. Sanjay AG, Ganesh SM, Brijbhushan SM. Osteochondral Fracture Lateral Femoral Condyle Treated with ORIF Using Z-Plasty: A Modification of Coonse and Adams Approach. Case Reports in Orthopedics. 2011;

3. Liebergall M, Wilber JH, Morshelf R, Segal D. Gerdy's tubercle osteotomy for the treatment of coronal fractures of the lateral femoral condyle. J Orthop Trauma. 2000; 14: 214-215

4. Miller M, Thompson S. Miller's Review of Orthopaedics. 7th Edition. Elsevier; 2015.

5. Canale T, Beaty J. Campbell's Operative Orthopaedics. 12th Edition. Elsevier; 2013.

6. Abbott J, Ross M, Mabry L. Impaction Fracture of the Medial Femoral Condyle. Journal of Orthopaedics and Sports Physical Therapy. 2013; 43 (7): 512

7. Nork SE, Segina DN, Aflatoon K, Barei D, Henley MB, Holt S, et al. The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87 (3): 564-569

8. Shah J, Mark DL, Hamayon P. Osteochondral fracture of the Lateral Femoral Condyle involving the entire weight bearing articular surface fixed with biodegradable screws. J Pak Med Assoc. 2010; 60 (5): 400-401

9. Mize RD. Supracondylar and articular fractures of the distal femur. Chapman's orthopaedic surgery . Philadelphia: 3rd Edition, Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 709-724.

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