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Volume 28, Fascículo II   Tratamento cirúrgico de espondilodiscite tuberculosa: A experiência de sete anos
Tratamento cirúrgico de espondilodiscite tuberculosa: A experiência de sete anos
Tratamento cirúrgico de espondilodiscite tuberculosa: A experiência de sete anos
  • Artigo Original

Autores: Miguel Quesado; Diogo Soares; Isabel Catarino; Sofia Esteves Vieira; Carlos Sousa
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa
Revista: Volume 28, Fascículo II, p63 a p70
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível IV

Submissão: 2019-09-05
Revisão: 2020-01-12
Aceitação: 2020-03-31
Publicação edição electrónica: 2021-05-25
Publicação impressa: 2021-05-25

INTRODUÇÃO

A espondilodiscite tuberculosa (ET) ou Mal de Pott representa mais de 50% dos casos de afetação óssea pelo Mycobacterium tuberculosis1, que apesar de ser um agente infecioso pouco comum nos países desenvolvidos, tem ressurgido recentemente como um desafio devido a fenómenos como a migração e a infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH).

O bacilo Mycobacterium tuberculosis, por disseminação hematogénea a partir de um foco primário, atinge preferencialmente os segmentos torácico e lombar da coluna vertebral1-3. A destruição das estruturas ósseas e paradiscais progressiva resulta na deformidade cifótica característica desta doença2.

A apresentação clínica é muito variável sendo comuns o aparecimento de dor, febre e outros sintomas constitucionais. Deformidades da coluna, abcessos paravertebrais ou défices neurológicos também podem fazer parte da apresentação inicial3.

O tratamento da infeção por Mycobcterum tuberculosis assenta na terapia farmacológica estando a cirurgia reservada para os casos de deformidade vertebral, instabilidade, instalação de lesão neurológica progressiva, presença de volumosos abcessos ou falência do tratamento médico inicial1,4. Existe, contudo, controvérsia sobre qual a melhor via de abordagem caso seja necessário o tratamento cirúrgico.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão retrospetiva dos processos clínicos e estudos de imagem dos doentes submetidos a tratamento cirúrgico de ET no período entre 2010 e 2017. Foi calculado o ângulo de deformidade cifótica local (ângulo entre a plataforma superior da primeira vértebra infetada e a plataforma inferior da última vertebra infetada) no pré-operatório, pós-operatório e após um ano de follow-up. Foi usado como critério imagiológico de consolidação a presença de pontes ósseas entre os corpos vertebrais envolvidos e a ausência concomitante de lesões líticas de novo. As queixas álgicas e o impacto na vida diária foram valorizados mediante a aplicação do Índice de Incapacidade de Oswestry  (IIO). A análise dos dados foi realizada através do Software IBM SPSS Statistics 22.0®. Este trabalho teve a aprovação da Comissão de Ética do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa.

Foram submetidos a intervenção cirúrgica 10 doentes com o diagnóstico de ET confirmado por exame cultural (Tabela 1), seis do género masculino e quatro do género feminino com uma média de idade de 46,5 anos (mínimo 17 e máximo 64). Três doentes apresentavam lesão neurológica à admissão (dois com ASIA D e 1 com ASIA A). A presença de lesão neurológica motivou a abordagem cirúrgica nestes doentes. Nos restantes, a cirurgia foi realizada por falência do tratamento médico instituído. A prevalência da infeção foi superior nos segmentos dorsal e lombar. O ângulo médio de deformidade cifótica no pré-operatório foi de 14,55º, (mínimo de -31,16º e máximo de 40,33º), apresentando o segmento dorsal e a transição dorsolombar os valores mais elevados de deformidade. A abordagem da lesão e instrumentação por via posterior foi realizada em seis doentes, sendo que em cinco casos foi feita reconstrução do defeito ósseo com enxerto autólogo do ilíaco (Figura 1). Em um dos casos não foi possível executar esta técnica pela presença de comorbilidades, tendo sido feito apenas o desbridamento da lesão. A abordagem cirúrgica anterior por toracotomia com desbridamento da lesão e reconstrução com enxerto de costela foi realizada num doente. Três doentes foram submetidos a cirurgia por via combinada no mesmo tempo cirúrgico, que consistiu no desbridamento da lesão por via anterior, reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco e instrumentação por via posterior (Figura 2). 

Os doentes completaram um esquema de antibioterapia quádrupla (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) nos primeiros dois meses após o diagnóstico, seguido de isoniazida e rifampicina nos meses seguintes, mantendo a terapêutica por um período médio de 11,2 meses (mínimo 9 e máximo 12).

Após um ano de follow-up todos os doentes apresentaram resolução clínica da infeção e consolidação radiológica da artrodese.

RESULTADOS

O ângulo médio de deformidade cifótica no pós-operatório foi de 3,82º (mínimo de -20,07º e máximo de 19,93º) e de 6,86º após um ano de follow-up (mínimo de -14,25º e máximo de 21,07º). O ângulo médio de correção foi de 10,72º (mínimo de -11,09º e máximo de 24,79º) e a perda média de correção de 3,04º (mínimo de 0,75º e máximo de 6,38º). Analisando a evolução da deformidade cifótica por  segmento da coluna vertebral, constatou-se uma maior correção da deformidade no segmento lombar seguido dos segmentos dorsal e dorsolombar. De forma inversa, o doente com afetação do segmento lombossagrado apresentou um agravamento da deformidade inicial de -11,09º.

No que respeita à via de abordagem cirúrgica, verificou-se que os 3 doentes operados por via combinada apresentaram uma maior correção da deformidade cifótica inicial, comparativamente aos 6 doentes operados por via posterior e ao doente operado por via anterior. A perda de correção após um ano de follow-up foi superior no doente operado por via anterior (6,38º).

Três doentes apresentavam lesão neurológica à admissão: dois ASIA D e um ASIA A. No pós-operatório os doentes com ASIA D evoluíram favoravelmente para ASIA E e o doente com ASIA A para ASIA C. 

O IIO evidenciou valores inferiores a 20% de incapacidade no pós-operatório dos doentes operados por via combinada. Por outro lado, apenas dois doentes operados por via posterior apresentaram resultados sobreponíveis. No doente operado por via anterior o IIO final foi de 80% (Tabela 1).

No período pós-operatório não foram registadas complicações em nenhum dos doentes.

DISCUSSÃO

A tuberculose ressurgiu na atualidade como um problema major de saúde pública cuja incidência tem aumentado nos últimos anos nos países desenvolvidos. Esta tendência deve-se sobretudo à elevada taxa de migração e ao aumento do número de casos de VIH dagnosticados2. Em Portugal, a taxa de incidência foi de 21,1/100.000 habitantes em 2013, registando o distrito do Porto a taxa mais elevada (52,9/100.000 habitantes)5. O reaparecimento desta doença tornou-se tema de debate na comunidade científica.

Os tuberculostáticos constituem o tratamento inicial preconizado, podendo a duração do esquema farmacológico variar entre 6 a 24 meses. A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica a realização de terapia quádrupla inicial (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) durante 2 meses, seguido de isoniazida e rifampicina durante 4 meses, perfazendo um total de 6 meses de tratamento4. Devido à dificuldade de monitorização da resposta ao tratamento da ET, a OMS e a Sociedade Torácica Americana recomendam o prolongamento do tratamento com tuberculostáticos até 9 meses, enquanto que a Sociedade Torácica Britânica aconselha um prolongamento até 12 a 24 meses2. Consideram-se indicações para abordagem cirúrgica a evidência de instabilidade vertebral, falha do tratamento com tuberculostáticos após 6 semanas, presença de abcessos paravertebrais e/ou intradurais, deformidade acentuada (cifose >60º) ou lesão neurológica1. Nesta série, cuja apresentação ou evolução da doença determinou a necessidade de abordagem cirúrgica, verificou-se uma taxa de 100% de sucesso no tratamento da infeção, constatando-se a fusão óssea em todos os doentes operados. 

A deformidade cifótica inicial foi superior no segmento dorsal, facto relacionado com as características anatómicas deste segmento e a maior prevalência da infeção a este nível, resultando na consequente perda de altura acentuada dos corpos vertebrais3. A correção de deformidade cifótica foi ligeiramente superior no segmento lombar comparativamente aos segmentos dorsal e dorsolombar. Este achado relaciona-se com uma possível sobrecorreção da coluna lombar em doentes com menor deformidade cifótica inicial. Em contrapartida, o doente com atingimento da coluna lombosagrada apresentou um agravamento da deformidade, que poderá estar diretamente relacionado com a impossibilidade de reconstrução e instrumentação do segmento devido às comorbilidades do doente. Zhou et al6. descreveram melhores resultados no tratamento da ET da coluna lombosagrada com recurso à abordagem anterior.

No que refere à via de abordagem utilizada, a via anterior apresentou um maior agravamento da deformidade cifótica inicial e maior perda de redução após um ano de follow-up. Historicamente, esta via descrita por Hodgson em 1960, foi utilizada como forma de tratamento, permitindo uma exposição direta e desbridamento da infeção com preservação dos elementos posteriores, também eles geralmente poupados pela infeção. Apesar dos resultados favoráveis no que refere à cura da infeção e recuperação neurológica, esta via não é efetiva na correção da deformidade, estando recomendada atualmente apenas em casos de afetação de um só nível vertebral e deformidade ligeira1,7. Por outro lado, verificou-se uma maior correção da deformidade cifótica inicial com as vias combinada e posterior, apresentando também estas menor perda de redução após um ano de follow-up. Na última década, face ao desenvolvimento das técnicas de fixação transpedicular, a via posterior tornou-se a técnica preferencial, permitindo uma descompressão e fixação seguras em múltiplos níveis8. No estudo de Hassan et al9., que engloba 42 doentes com infeção da coluna dorsolombar, verificou-se maior correção da deformidade cifótica e melhoria da lombalgia nos doentes tratados por via posterior comparativamente àqueles tratados por via anterior. Também Garg et al10. refere resultados funcionais e de correção da deformidade superiores com recurso à via posterior. Recentemente, tem sido utilizada a via combinada (desbridamento anterior seguido de instrumentação posterior de forma simultânea ou sequencial) para casos de deformidade acentuada, lesão extensa (>4 vértebras) e necessidade de correção estrutural major. Xu et al11. apresentaram resultados semelhantes de correção da deformidade cifótica em comparação com a via posterior. Algumas desvantagens inerentes à via combinada são maior tempo cirúrgico, maior perda sanguínea e aumento do tempo de internamento, sendo o risco particularmente acrescido em indívíduos idosos com osteopenia6,11. Segundo alguns autores, a via combinada ideal deve compreender uma abordagem simultânea com descompressão e fusão anterior seguida de instrumentação posterior por uma única incisão cirúrgica, evitando assim a violação do diafragma e da cavidade torácica e as suas consequentes complicações12,13. Esta abordagem permite a visualização direta da área infetada e o seu correto desbridamento e reconstrução anterior sem sacrifício dos elementos posteriores, mantendo assim intactas as estruturas estabilizadoras da coluna13.

A presença de abcessos paravertebrais, achado característico da ET, foi verificada em oito doentes da série apresentada. Estas lesões apresentam evolução dimensional lenta e atingem com frequência a região intradural, pondendo causar sinais e sintomas específicos relacionados com o segmento vertebral atingido2,3. Na nossa série, dois doentes foram submetidos a drenagem guiada por TAC no pré-operatório de forma a facilitar a intervenção cirúrgica e diminuir os riscos associados.

Relativamente ao estado neurológico, dois doentes que apresentavam inicialmente ASIA D evoluíram favoravelmente para ASIA E, enquanto que 1 doente com ASIA A evoluiu para ASIA C. Segundo Hodgson et al, a etiologia do quadro neurológico apresentado numa fase aguda relaciona-se com a doença ativa, resultante da compressão mecânica da medula espinal causada pelo caseum e tecido de granulação envolvente1-3. O reconhecimento da afetação neurológica e a intervenção atempada são determinantes no sentido de prevenir sequelas neurológicas pemanentes.

A lombalgia e o impacto na qualidade de vida, avaliados pelo IIO, apresentaram resultados mais satisfatórios nos doentes operados por via combinada. Apesar da escassez de estudos para efeito comparativo, este achado é concordante com uma maior correção da deformidade através desta via tanto a curto como a longo prazo.

CONCLUSÃO

A ET é uma doença antiga e largamente conhecida, que permanece um importante problema de saúde global em virtude do reaparecimento de novos casos nas sociedades modernas. O tratamento baseado no esquema farmacológico com recurso à abordagem cirúrgica em casos particulares confere bons resultados no que refere à cura da infeção e evicção de sequelas permanentes. A deformidade cifótica característica constitui muitas vezes um desafio técnico para o cirurgião.

Na nossa série, a via combinada apresentou resultados superiores de correção da deformidade cifótica, menor perda de correção após 1 ano de follow-up e maior qualidade de vida dos doentes. Desta forma, trata-se de uma opção segura e eficaz que deve ser equacionada no tratamento cirúrgico dos doentes com ET.

Referências Bibliográficas

1. Rajasekaran S, Kanna RM, Shetty AJ. Pathophysiology and Treatment of Spinal Tuberculosis. JBJS Rev. 2014; 2 (9): 4

2. Esteves S, Catarino I, Lopes D, de Sousa C. Spinal Tuberculosis: Rethinking an Old Disease. J Spine. 2017; 6 (1): 358

3. do Brito JS, Batista N, Tirado A, Fernandes P. Surgical Treatment of Spinal Tuberculosis: An Orthopedic Service Experience. Acta Med Port. 2013; 26 (4): 349-356

4. Kandwal P, Jayaswal A. Management of Tuberculous Infection of the Spine. Asian Spine J. 2016; 10 (4): 792-800

5. Esteves S, Catarino I, Robles D, Lopes D, Silva F, de Sousa C. Cervical Spinal Epidural Abscess Due to Mycobacterium tuberculosis without Osseous Involvement: A Case Report. JBJS Case Connect. 2016; 6 (3): 79

6. Zhou L, Shi C, Chen Z, Liu H, Zeng W, Wu J. A comparative study of three approaches for the treatment of lumbosacral tuberculosis. Acta Orthop Belg. 2017; 83 (2): 330-339

7. Matias P, Gaston CW, Maria T, Julio B, Marcelo G, Carlos S. Instrumentação monossegmentar anterior e posterior combinada para o tratamento de uma espondilodiscite tuberculosa severa: relato de caso e revisão da literatura. Rev Bras Ortop. 2017; 52 (6): 735-739

8. Jain A, Jain R, Kiyawat V. Evaluation of Outcome of Posterior Decompression and Instrumented Fusion in Lumbar and Lumbosacral Tuberculosis. Clin Orthop Surg. 2016; 8 (3): 268-273

9. Hassan K, Elmorshidy E. Anterior versus posterior approach in surgical treatment of tuberculous spondylodiscitis of thoracic and lumbar spine. Eur Spine J. 2016; 25 (4): 1056-1063

10. Garg B, Kandwal P, Nagaraja UB, Goswami A, Jayaswal A. Anterior versus posterior procedure for surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis: A retrospective analysis. Indian J Orthop. 2012; 46 (2): 165-170

11. Xu Z, Wang X, Shen X, Luo C, Zeng H, Zhang P. Posterior only versus combined posterior and anterior approaches for lower lumbar tuberculous spondylitis with neurological deficits in the aged. Spinal Cord. 2015; 53 (6): 482-487

12. Jain AK, Dhammi IK, Jain S, Kumar J. Simultaneously anterior decompression and posterior instrumentation by extrapleural retroperitoneal approach in thoracolumbar lesions. Indian J Orthop. 2010; 44 (4): 409-416

13. Srivastava SK, Aggarwal RA, Bhosale SK, Roy K, Nemade PS. The Versatile Approach: A Novel Single Incision Combined with Anterior and Posterior Approaches for Decompression and Instrumented Fusion to Treat Tuberculosis of the Thoracic Spine. Asian Spine J. 2017; 11 (2): 294-304

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