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Volume 28, Fascículo II   Análise funcional e de satisfação dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho nos sistemas público e privado de saúde
Análise funcional e de satisfação dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho nos sistemas público e privado de saúde
Análise funcional e de satisfação dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho nos sistemas público e privado de saúde
  • Artigo de Revisão

Autores: Rita Alçada
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital de Cascais
Revista: Volume 28, Fascículo II, p71 a p80
Tipo de Estudo: Estudo Prognóstico
Nível de Evidência: Nível III

Submissão: 2019-11-12
Revisão: 2020-01-20
Aceitação: 2020-03-31
Publicação edição electrónica: 2021-07-02
Publicação impressa: 2021-05-25

INTRODUÇÃO

A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das mais realizadas no mundo. Estima-se incidência anual de 78 casos para cada 100.000 na população geral1 . A demanda crescente por bons resultados2  tem estimulado cirurgiões e pesquisadores a compararem inúmeras variáveis que eventualmente influenciariam os resultados do tratamento das lesões do LCA como, por exemplo, tipo de incisão3 , tipo de enxerto4,5, gênero6 , além de variações técnicas7,8. Tais estudos têm contribuído evolução e melhoria desse procedimento9.

Os resultados funcionais, bem como, os índices de satisfação dos pacientes submetidos a essa cirurgia, também são temas recorrentes na literatura e estes, em sua maioria, tem se mostrado satisfatórios10. Alguns estudos demonstraram, ainda, que esses resultados são proporcionais ao status socioeconômico do paciente: poder aquisitivo, nível educacional e acesso aos cuidados adequados de saúde11,12,13,14,15.

No Brasil, apesar de não existirem estudos demonstrando a diferença de satisfação entre os pacientes tratados nos sistemas público e privado de saúde, existe ciência de uma menor disponibilidade de recursos, uma maior espera para que o tratamento seja disponibilizado, além de um menor status socioeconômico dos pacientes no sistema público quando comparado ao sistema privado16. Hipotetiza-se que essas diferenças poderiam influenciar negativamente nos resultados funcionais e principalmente na percepção de satisfação dos pacientes operados no sistema público. O objetivo desse estudo é, portanto, avaliar os resultados funcionais da reconstrução do LCA, bem como a satisfação dos pacientes submetidos a esse procedimento nos sistema público e no privado de saúde.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram coletados dados retrospectivos de 176 pacientes submetidos à reconstrução primária do LCA realizados * nome retirado para efeito de avaliação do trabalho no período de julho de 2016 a dezembro de 2018. Os critérios de inclusão foram todos os pacientes submetidos à reconstrução primária do ligamento cruzado anterior do joelho  utilizando-se enxerto autólogo com tendões flexores. Foram excluídos do estudo, pacientes que já haviam sido submetidos a qualquer tipo de procedimento cirúrgico prévio na região do joelho estudado, pacientes que apresentaram lesões condrais durante o procedimento, bem como, os pacientes que apresentaram qualquer nova lesão após o procedimento como, por exemplo, lesões meniscais e ou re-rupturas. 176 pacientes foram operados nesse período: 64 no sistema público e 112 no sistema privado, sendo que do total três foram excluídos por terem apresentado nova ruptura ligamentar, cinco por apresentarem lesões condrais e 22 pacientes por não compareceram à avaliação. 146 (82,9%) pacientes foram elegíveis ao estudo, sendo 126  do sexo masculino e 20 do sexo feminino. Os mesmos foram divididos em dois grupos: grupo A, composto por 56 pacientes operados no sistema público, e o grupo B, com 90 pacientes operados no sistema privado. Foram registradas a idade, peso e altura dos pacientes, lado operado, a presença ou não de lesões meniscais associadas, o tempo entre a lesão e a data da cirurgia, além do tempo decorrido da cirurgia até a data avaliação final. 

Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe com mesma técnica artroscópica transportal onde foram utilizados apenas dois portais artroscópicos e a fixação do enxerto foi realizada com dois parafusos de interferência de titânio em todos os pacientes. As lesões meniscais foram tratadas com meniscectomia parcial (30 pacientes no grupo A e 48 no grupo B) ou sutura do tipo “outside-in” quando indicada utilizando-se agulha tipo Gelco (6 pacientes no grupo A e 8 pacientes no grupo B). O protocolo de reabilitação não diferiu entre os dois grupos. Todos os pacientes receberam alta hospitalar com 24 horas e foram reavaliados em consultas ambulatoriais programadas a partir do 12° mês pós-operatório, quando era feito a avaliação final para o presente estudo. A avaliação clínica foi realizada por um único pesquisador (nome não descrito para efeito de avaliação), sendo mensurado o estado funcional através do questionário Lysholm17. Foi realizada ainda, uma pergunta direta se, de um modo geral, os pacientes estariam ou não satisfeitos com o estado atual do joelho operado10.

A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa sob o CAAE: 64572317.0.0000.5120 e  todos os pacientes receberam e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Análise estatística

Foi realizado cálculo amostral prévio ao estudo sendo definido o número de 120 joelhos como suficientes para tratamento estatístico, considerando um nível de confiança de 95% e erro amostral de 5%. Os dados foram apresentados através do valor das médias, medianas e desvios padrão. Os dados categóricos foram comparados usando o teste do qui-quadrado e teste exato de Fischer. Para as variáveis contínuas, avaliação quanto à distribuição normal pelo Teste de Kolmogorov-Smirnov foi realizada. A diferença entre as médias foi calculada pelo o teste paramétrico de T de Student e para as demais o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Significância foi estabelecida como o valor de 0,05.  A análise estatística foi realizada com auxílio dos softwares Bioestat 5.0 (AnalystSoft Inc, Walnut, CA 2018)18,19.

RESULTADOS

A idade variou entre 19 e 54 anos, com média de 34 (+- 9,13) anos. A média ponderal dos pacientes foi de 80 Kg (47-105 Kg). A estatura média variou de 1,5m a 1,93m com média de 1,74m. A média de idade entre os dois grupos não apresentou diferença (ns). Não houve ainda diferença no que diz respeito ao peso e ao sexo dos pacientes estudados (ns).  Somente a média de altura dos pacientes do sistema privado foi maior que nos pacientes do sistema público (p>0,05). A média de tempo entre a lesão e a data da cirurgia foi de  13,4 meses no grupo A,  e 3,3 meses no grupo B, sendo este quatro vezes menor no sistema privado. 92 (62,16%) pacientes apresentaram lesões meniscais associadas, sendo 36 (62,06%) no grupo A, e 56 (62,22%) no grupo B, não havendo diferença entre os dois grupos (p>0,05).

Lysholm

No que diz respeito ao questionário de Lysholm, dos 146 joelhos avaliados, 96 (65,7%) avaliaram o resultado da cirurgia como excelente, 24 (16,4% ) como bom, 12 (8,2%) como regular e 14 (9,5%) como ruim. No grupo A 53,6% avaliaram o resultado da cirurgia como excelente, 21,4% como bom, 7,1% regular e 17,8% avaliaram os resultados como ruins. No grupo B, 73,3% avaliaram o resultado com excelente, 13,33 % como bom, 8,88% regular e 4,44% avaliaram como ruim. Não houve diferença entre os pacientes operados no sistema público frente aos operados no sistema privado (p>0,05).

Os testes mostraram ainda que a idade, peso, altura, bem como, o tempo decorrido entre a lesão e a data da cirurgia não influenciaram a avaliação funcional (ns) (Tabela 1). A presença de lesão meniscal também não foi determinante para os resultados encontrados (ns) (Tabela 2). O tempo decorrido entre o procedimento e a data da avaliação dos pacientes influenciou os resultados funcionais dos pacientes do sistema público, sendo melhores nos pacientes avaliados com menos de dois anos de lesão (p<0,05) (Tabela 3).

Satisfação

Em relação à pergunta sobre satisfação, 89,04% dos pacientes disseram estar satisfeitos com os resultados da cirurgia e 10,95 % responderam o contrário.  No grupo A, 78,57% responderam sim, já no grupo B, 95,5% disseram estar satisfeitos. Comparando-se as amostras entre os dois grupos,  obtém-se que a diferença observada é significativa (p<0,05), embora ambos os grupos tenha apresentado resultado sim significativamente maior.

A idade, peso, sexo e altura não influenciaram nos resultados. A análise estatística mostrou ainda que o tempo entre a lesão e a cirurgia, bem como, o tempo decorrido entre a cirurgia e o momento da avaliação final não influenciaram na satisfação os pacientes (Tabela 4). A presença ou não de lesão meniscal não influenciou na resposta dos pacientes sobre satisfação (Tabela 2).

DISCUSSÃO

O achado mais importante do presente estudo é que não houve diferença entre os pacientes dos sistemas público e privado submetidos à reconstrução do LCA no que diz respeito à avaliação funcional pelo questionário de Lysholm. Entretanto, foi demonstrado que embora a maioria de ambos os grupos estejam satisfeitas após o procedimento, os pacientes operados no sistema privado ficam mais satisfeitas. Das variáveis analisadas, apenas o tempo decorrido entre a lesão e o momento da avaliação influenciou o resultado funcional no grupo do sistema público, sem interferência no sistema privado.

Em 2015, Graham et al. avaliaram as diferenças entre medidas de  satisfação e resultados funcionais. Os autores tentaram demonstrar a complexidade em  se medir a satisfação do paciente, mostrando que nem sempre bons resultados técnicos correspondem a altos índices de satisfação por parte dos pacientes20. Ainda com relação a esse assunto, Kahlenberg et al. fizeram uma meta-análise sobre a qualidade dos questionários de satisfação e encontraram baixo nível de evidência na maioria deles, causado por um confundimento entre satisfação e resultado funcional por parte dos autores21. Esses dados evidenciam uma desvalorização da avaliação subjetiva dos resultados, através da visão do paciente, em detrimento dos resultados objetivos, sob uma visão médica. Talvez, a criação de uma ferramenta validada para se medir satisfação dos pacientes submetidos a essa cirurgia possa mudar esse quadro. Outros estudos mostraram, ainda, baixa correlação entre avaliação funcional e volta à prática de esportes, reafirmando essa dicotomia entre resultado funcional e satisfação do paciente10,22. Contudo, apesar da complexidade em quantificar e, mesmo, relacionar satisfação com resultado funcional, os resultados encontrados no presente estudo foram similares aos dados encontrados na literatura10.

No que diz respeito à avaliação funcional, desde a década de 50, pesquisadores desenvolvem questionários para avaliar os resultados da cirurgia de reconstrução do LCA23. Cerca de 60% dos estudos encontrados utilizaram o questionário de Lysholm17,23,24, sendo este já validado para o português. Com relação aos resultados encontrados na análise da amostra como um todo, aqueles considerados bons e excelentes ultrapassaram os 80%, sendo que taxas similares foram encontradas em outros estudos24. Quando comparados os dois grupos não houve diferença estatística, mostrando-se que os resultados independem do sistema de saúde em que a cirurgia foi realizada. Vale ressaltar, entretanto, que nos pacientes operados no sistema público houve uma piora dos resultados associada ao tempo decorrente da cirurgia, pois, nos pacientes com até dois anos pós-operatório, os resultados foram melhores que nos pacientes com mais de dois anos de cirurgia. Tal fato pode ser justificado com a soma dos tempos de espera pela cirurgia e o decorrido da cirurgia até a data da avaliação. Considerando-se que nos pacientes do sistema público esse período foi significativamente maior, os mesmos poderiam, teoricamente, ter adquirido lesões associadas ao longo desse tempo total acumulado, piorando assim os resultados funcionais. Estudo publicado em 2015 demonstrou essa relação entre presença de lesões condrais e uma espera maior que doze meses para realização da reconstrução do LCA25. Cabe ressaltar que tal resultado não se repete nas respostas dos pacientes sobre satisfação, não havendo, nesse caso, diferença em nenhum dos dois grupos avaliados.  Esse resultado reitera a não conformidade existente na literatura entre resultado funcional e grau de satisfação20,21,22.

Quando analisado o tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia, os resultados mostraram uma grande diferença entre os dois grupos, sendo muito maior nos pacientes do sistema público. Apesar disso, essa diferença não teve nenhuma influência direta sobre os resultados. No que diz respeito à lesão meniscal associada, vale destacar que fatores importantes como peso e o tempo entre a lesão e a cirurgia não foram determinantes para a presença dessa variável, divergindo da maioria dos estudos disponíveis26. Brambilla et al. mostraram que  pacientes operados dentro de 12 meses decorridos da lesão estão menos sujeitos a lesões condrais e meniscais associadas, assim como, pacientes com índices de massa corporal elevados, estão mais propensos a essas complicações27. As lesões meniscais associadas no presente estudo se deram em 63% dos pacientes e corresponderam aos dados encontrados em outros estudos28,29,30, embora estas não tenham no presente estudo se relacionado aos resultados funcionais e de satisfação. Em 2014, estudo multicêntrico avaliando1512 pacientes com seis anos de seguimento demonstrou correlação entre piora nos resultados funcionais e presença de lesões meniscais tratadas no momento da cirurgia32. Talvez maior tempo de seguimento deste grupo avaliado possa mostrar tal relação.

As limitações desse estudo incidem no caráter transversal, com os resultados podendo sofrer interferência  caso os parâmetros utilizados fossem mensurados em mais de uma oportunidade e por mais tempo. O método simplificado, dado inexistência de questionário único validado, utilizado para mensurar a satisfação dos pacientes pode comprometer os resultados devido ter influencia de entendimento por parte de cada paciente. Outro fator de possível confundimento foi a não realização de uma análise separada entre os pacientes com lesões meniscais tratadas com sutura meniscal e aqueles tratados com meniscectomia parcial. Outras variáveis devem ainda ter melhor entendimento quanto à influência sobre os resultados quando comparadas em sistemas de saúde diferentes, tal como é realidade no Brasil. Este estudo apresenta importante relevância clínica por fornecer informações importantes para o público em geral quanto a reconstrução do LCA. Demonstrou-se que é possível a obtenção de bons resultados funcionais e altos índices de satisfação independente da fonte de saúde.

CONCLUSÃO

Os pacientes submetidos à reconstrução do LCA apresentaram melhora funcional e alta taxa de satisfação, sendo esta maior nos pacientes do sistema privado. Houve divergência nos resultados no que diz respeito à avaliação funcional realizada e a percepção de satisfação medida entre os pacientes dos sistemas público e privado. Ademais, o maior  tempo decorrido da cirurgia afetou negativamente os resultados funcionais segundo o método de Lysholm nos pacientes do sistema público.

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