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Volume 28, Fascículo II   O uso de ácido tranexâmico na artroplastia total primária do joelho: Revisão sistemática
O uso de ácido tranexâmico na artroplastia total primária do joelho: Revisão sistemática
O uso de ácido tranexâmico na artroplastia total primária do joelho: Revisão sistemática
  • Artigo de Revisão

Autores: Beatriz V. Maia; André Vinha; Cristina Gonçalves Costa; Jorge Nunes
Instituições: USF Oceanos, Matosinhos, Portugal; Centro Hospitalar Universitário Cova da Beira; Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior
Revista: Volume 28, Fascículo II, p81 a p108
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível II

Submissão: 2019-05-23
Revisão: 2020-01-08
Aceitação: 2020-01-31
Publicação edição electrónica: 2021-05-25
Publicação impressa: 2021-05-25

INTRODUÇÃO

A artroplastia total do joelho (ATJ) é uma cirurgia ortopédica indicada na diminuição da dor, correção de deformidade e melhoria da mobilidade e qualidade de vida em doentes com doença avançada, nomeadamente gonartrose em último estadio1,2. O número de intervenções tem vindo a aumentar ao longo das últimas décadas devido ao aumento da prevalência de gonartrose, consequência do aumento da esperança média de vida3. No entanto, este procedimento está associado a elevadas perdas de sangue. Estima-se que o volume total de sangue perdido possa rondar entre 400 mL e 2000 mL4 e que as quedas do valor de hemoglobina (Hb) atinjam os 4±1.5g/dL5. O impacto hemodinâmico das perdas hemorrágicas associadas à cirurgia tem motivado a procura de soluções eficazes para a sua diminuição.

O ácido tranexâmico (ATX) tem sido utilizado com essa finalidade. É um análogo sintético do aminoácido lisina, que inibe competitiva e reversivelmente os locais de ligação da lisina ao plasminogénio, impedindo a sua conversão em plasmina. Desta forma, promove a sustentação da arquitetura da fibrina e a estabilização do coágulo, impedindo a sua dissolução2,6,7.

Vários estudos evidenciam a eficácia do ATX na diminuição da perda de sangue, da queda da Hb e do risco de transfusão em vários procedimentos cirúrgicos. Tratando-se de um agente antifibrinolítico, o ATX apresenta como principal risco o desenvolvimento de eventos tromboembólicos (TE), nomeadamente trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). A sua utilização pode possibilitar a diminuição dos custos associados à hospitalização, nomeadamente pela diminuição do tempo de internamento e das complicações hemorrágicas2,3,6,8-13.

Com esta revisão sistemática pretende-se abordar o uso do ATX na ATJ, avaliando o seu impacto na redução da perda de sangue, no valor da hemoglobina, no número de transfusões administradas durante o pós-operatório e nas complicações tromboembólicas, bem como averiguar o melhor esquema para administração. Propõe-se ainda a avaliar o impacto do ATX no tempo de internamento, dor e custos associados.

MATERIAL E MÉTODOS

Para a realização desta revisão sistemática, foi efetuada uma pesquisa bibliográfica na base de dados MEDLINE utilizando a query (“Tranexamic  Acid”[Mesh]) AND (“Arthroplasty, Replacement,  Knee”[Mesh]) (Figura1). 

Limitou-se a pesquisa ao intervalo de tempo de 1 de janeiro de 2016 a 31 de dezembro de 2018, a artigos escritos em português ou inglês, e cujos  estudos foram realizados em humanos. Incluíram-se  estudos com dados originais - estudos controlados  aleatorizado ou não aleatorizados, prospetivos ou  retrospetivos, abordando a artroplastia total primária  unilateral do joelho.

À data da realização da mesma, 5 de abril de 2019, foram encontrados 183 artigos. Após leitura dos títulos e resumos, foram excluídos 140 artigos,  por apresentarem resumo não relevante, texto  na forma de manuscrito, revisões bibliográficas,  meta-análises, estudos de caso, ou escritos numa  língua que não português ou inglês. Excluíram-se  igualmente os artigos que abordavam artroplastia  bilateral do joelho, artroplastia de revisão, ou que englobavam artroplastia da anca.

Efetuou-se a leitura completa dos artigos selecionados (n=43), excluindo-se 13 artigos, por se apresentarem como artigos de revisão bibliográfica, manuscritos, por abordarem a artroplastia bilateral, artroplastia de revisão e outros temas não relevantes  ou por não se encontrarem disponíveis para acesso. 

Por fim, selecionaram-se 30 artigos para a realização desta revisão sistemática.

RESULTADOS

A caracterização dos estudos utilizados nesta revisão sistemática encontra-se descrita na Tabela 1. A Tabela 2 apresenta os resultados obtidos.

PERDA DE SANGUE TOTAL

São vários os métodos utilizados para prevenir a hemorragia associada a ATJ. O garrote é um método ainda muito utilizado nesta cirurgia, com ou sem associação de ATX. Nesta revisão sistemática, dois estudos7,14 compararam grupos com o mesmo esquema de administração de ATX, com e sem garrote. Schnettler et al.14 verificaram aumento da hemorragia aquando da aplicação do garrote (p=0,04), sem impacto na queda de Hb, número de transfusões de sangue, complicações TE e tempo de internamento (p>0,05). Huang et al.7 apuraram igualmente um aumento da perda de sangue quando utilizado o garrote, no entanto, sem diferença estatisticamente significativa (p>0,05). Neste mesmo estudo, o grupo que utilizou apenas ATX apresentou nível de dor significativamente inferior em relação ao grupo que utilizou ATX e garrote em simultâneo (p<0,001).

No que diz respeito à utilização isolada de ATX, verificou-se, de forma estatisticamente significativa, menor perda de sangue com o uso de ATX em  relação ao controlo5,15,16, independentemente da via,  dosagem e número de doses de ATX administradas.  O estudo de Lacko et al.4 apenas mostrou diferença significativa com administração de ATX endovenoso (EV) (p<0,05), mas não com intra-articular (IA)(p>0,05).

No estudo conduzido por Prakash et al.5 verificou-se menor perda de sangue nos doentes aos quais foi administrado ATX EV (10 mg/kg 20 minutos antes da insuflação do garrote + 10 mg/kg durante a cirurgia + 10 mg/kg 3 horas após o fim da cirurgia) em relação aos doentes que receberam ATX IA(3 g) (1131 mL vs 1280 mL, respetivamente) (p=0,01. No mesmo estudo, os autores verificaram que o ATX IA administrado de forma retrógrada através do dreno permitiu uma menor perda de sangue em comparação com a administração diretamente na articulação (1182 mL vs 1280 mL) (p=0,03). Contudo, Lee et al.11 observaram uma diminuição da perda hemática nos doentes em que o ATX foi administrado via IA (633±205 mL) em comparação com os doentes em que apenas foi utilizada a via EV (10 mg/kg EV 30 minutos antes da libertação do garrote + 10 mg/kg EV 3 horas após a cirurgia)(764±217 mL) (p<0,001). Nos restantes estudos, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas no que diz respeito à perda de sangue, quando comparada a via de administração IA com a via EV nos seus diferentes esquemas.

Em relação ao uso de duas vias para administração de ATX, Lee et al.11 também verificaram uma diminuição da perda de sangue nos doentes de ambos os grupos em que o ATX foi administrado via IA+EV (642±242 mL com 1 g IA + esquema EV e 564±242 mL com 2 g IA + esquema EV) em comparação com osdoentes em que apenas foi utilizada a via EV (764±217 mL) (p<0,001). No entanto, não encontraram diferença na utilização do ATX IA+EV em relação à via IA(p>0,05).Nielsen et al.17 verificaram, no 2º dia pós-operatório, menor perda de sangue com administração de ATX EV+IA (1 g EV aquando da indução anestésica + 3 g IA após o encerramento da cápsula articular) (644±382 mL) em relação à administração de apenas ATX EV (1 g EV antes do início cirurgia)(1017±519 mL) (p<0,05). Igualmente, Iseki et al.18 apresentaram resultados semelhantes, com menor perda de sangue no grupo que recebeu uma associação de ATX EV+IA (1 g EV antes da incisão cirúrgica + 1g IA após o encerramento da cápsula articular + 1 g EV 6 horas após dose inicial) em comparação com o grupo que só recebeu ATX por via EV (1 g EV antes da incisão cirúrgica + 1 g EV 6 horas após a dose inicial) (686±303 mL vs 830±317 mL, p=0,0049).

No estudo de Cankaya et al.8 fez-se a comparação entre a administração de ATX IA com a associação das vias IA e oral (VO) e observou-se uma perda de  sangue significativamente menor nos doentes com ATX IA+VO (25 mg/kg VO - máximo 2 g - 2 horas do pré-operatório + 1,5 g IA) (628±156 mL) em  relação aos doentes com ATX IA (1,5 g) (731±180  mL) (p=0,003).

Quando se fez comparação entre as vias IA e VO,  Wang et al.19 não verificaram diferença significativa na perda de sangue (p=0,21).

Cao et al.9 não encontraram diferença significativa na perda de sangue quando comparada a administração  de ATX via EV com ATX EV associado a VO.

Relativamente à dose a administrar e momento  de administração, os resultados obtidos diferem  entre si. Xie et al.20 mostraram uma diminuição estatisticamente significativa da perda de sangue  com o aumento do número de doses de ATX  administradas. Os doentes que apenas receberam 20  mg/kg de ATX EV antes da incisão e 1 g de ATX IA  sofreram maior perda de sangue (967,2±380 mL) do  que os doentes com uma dose adicional às 3 horas do pós-operatório (803,7±321,8 mL) e novamente às 6 horas do pós-operatório (677,6±326,0 mL) (p<0,001). O estudo desenvolvido por Lei et al.21 apresentou resultados semelhantes (p<0,05).

Apenas Wang et al.1 compararam a administração de múltiplas doses de ATX VO associado a ATX IA. Verificou-se uma menor perda de sangue nos grupos com doses adicionaisde1 g de ATX VO às 9 horas do pós-operatório (661,02±262,38 mL) e às 15 horas (597,69±219,56 mL), em comparação com o grupo com apenas 1 dose adicional de 1 g de ATX às 3 horas do pós-operatório (832,28±314,49 mL) e ao grupo sem dose adicional (1016,97±331,89 mL) (p<0.05).Demonstrou-se igualmente menor perda de sangue no grupo com apenas uma dose adicional comparativamente ao grupo sem dose adicional (p<0,05).

Dos estudos com pacientes de risco TE aumentado, apenas Delanois et al.22 avaliaram a perda de sangue, não encontrando diferença significativa entre o grupo de pacientes com risco (2 g de ATX IA) (289 mL) e o grupo de pacientes sem risco TE aumentado (268 mL) (p=0,503).

No que diz respeita a drenagem de sangue através  de dreno aspirativo, verificou-se uma drenagem significativamente menor no grupo de doentes em que foi administrado ATX em comparação com os grupos de contolo,3-5,13,15,23,24 independentemente da via, dosagem e número de doses administradas.

O estudo conduzido por Cankaya, et al.8 foi o único com resultado significativo, tendo-se se verificado menor drenagem nos doentes com administração de ATXIA+VO (25 mg/kg VO - máximo 2 g - 2 horas pré-operatórias + 1,5 g IA) (81±38 mL) em relação aos doentes com ATX IA (1,5 g) (128±62 mL)(p=0,0001).O dreno esteve colocado durante as primeiras 24 horas após a cirurgia. Os restantes estudos em que se realizou a comparação de diferentes vias de administração do ATX não apresentaram resultados estatisticamente significativos quanto à perda de sangue através de dreno aspirativo.

QUEDA DA HEMOGLOBINA

Verificou-se uma menor queda do valor de Hb nos grupos em que foi administrado ATX em comparação com o controlo,3-6,13,23,24 independentemente da via, dosagem e número de doses de ATX administradas. Apenas no estudo de Akgul et al.15 não se evidenciou diferença estatisticamente significativa na queda de Hb entre os grupos (p>0,05).

Comparando as vias de administração de ATX EV e IA, no estudo conduzido por Prakash et al.5, verificou-se, ao 1º dia pós-operatório, uma menor queda do valor de Hb no grupo que recebeu ATX EV (10 mg/kg EV 20 minutos antes da aplicação do garrote + 10mg/kg EV intraoperatório + 10 mg/kg EV às 3 horas do pós-operatório) (1,6 g/dL) em relação ao grupo com administração de ATX IA (3 g) (2,1 g/dL) (p<0,05). De forma contrária, no estudo de Lee et al.11 observou-se uma maior queda do valor de Hb ao 5º dia pós-operatório no grupo via EV (10 mg/kg EV 30 minutos antes da libertação do garrote + 10 mg/kg EV 3 horas após a cirurgia)(2,9±0,9 g/dL) em comparação com os grupos via IA (2 g), via IA (1 g) + esquema EV, e via IA (2 g) + esquema EV - 2,4±0,8 g/dL; 2,3±0,8 g/dL; 2,0±0,8 g/dL, respetivamente (p<0,001).

No estudo de Nielsen et al.17 obtiveram-se resultados semelhantes, com uma queda de Hb até ao 2º dia pós-operatório significativamente menor nos doentes que receberam ATX por via EV+IA (1 g EV na indução anestésica + 3 g IA após o encerramento da cápsula articular) (1,7 g/dL) em relação aos doentes que receberam apenas ATX EV (1 g EV antes do início cirurgia) (2,6 g/dL) (p<0,01).

Em relação às vias IA e VO, verificou-se uma queda do valor de Hb significativamente inferior nos doentes com ATX IA+VO (1,5 g IA + 25 mg/kgVO - máximo 2 g - 2 horas do pré-operatório) (2,5 g/dL) em relação aos doentes com ATX IA (1,5 g)(3,2 g/dL) (p<0,05)8. Wang et al.19 não verificaram diferença significativa na queda de Hb (p=0,66), quando feita comparação entre as vias IA e VO.

Cao et al.9 não encontraram diferença significativa na queda de Hb quando comparada a administração de ATX via EV com EV associado a VO (p>0,05).

Xie et al.20 mostraram uma queda de Hb significativamente menor (2,09±0,93 g/dL) com o maior número de doses de ATX administradas (20mg/kg de ATX EV antes da incisão + 1g de ATX IA +10mg/kg de ATX EV às 3 horas + 10mg/kg de ATX EV às 6 horas) (p<0,05). O estudo desenvolvido por Lei et al.21 apresentou resultados semelhantes (p<0,05), sendo que nos grupos com administração de ATX EV às 9 e às 12 horas do pós-operatório não se encontram diferenças estatisticamente significativas (p=0,898).

No estudo de Lee et al.11, a maior dose de ATX administrado por duas vias (2 g IA + esquema EV) levou a menor queda do valor de Hb (2,0±0,8 g/dL) quando comparada com a administração de uma dose inferior por duas vias (1 g IA + esquema EV)(2,3±0.8 g/dL) ou apenas uma via (2g de ATX IA)(2,4±0.8 g/dL) (p=0,003).

Apenas no estudo de Wang et al.1 se comparou a administração de múltiplas doses de ATX VO associado a ATX IA. Verificou-se um aumento significativo da queda de Hb nos doentes com 2 g de ATX VO nas 2 horas do pré-operatório e 1,5 g de ATX IA (3,31±1,12 g/dL),em relação aos doentes com apenas uma dose adicional de 1 g de ATX VO às 3 horas do pós-operatório (2,75±1,02 g/dL) (p<0,032), e destes dois grupos em comparação com os grupos com uma dose adicional de 1g de ATX VO às 9 horas do pós-operatório (2,22±0,91 g/dL) e às 15 horas do pós-operatório (2,04±0,95 g/dL) (p<0,05). Os dois últimos grupos referidos não apresentaram diferença significativa no valor da queda de Hb (p=0,813).

Em relação aos estudos com pacientes de risco TE aumentado, Spanyer et al.12 não obtiveram diferença significativa do valor de queda de Hb entre o grupo de pacientes de risco aumentado (3,68±1,07 g/dL) e o grupo de pacientes de risco normal (3,42±1,07 g/dL) (p=0,214).

No estudo de Jansen et al.10 mostrou-se que o grupo com dose de ATX <10 mg/kg sofreu maior queda de Hb do que os grupos com doses >10-25 mg/kg e >25-50 mg/kg (p<0.05).

TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS

Verificou-se uma diminuição estatisticamente significativa da percentagem de transfusões realizadas no período pós-operatório nos grupos em que foi administrado ATX em relação aos grupos de controlo,3-5,15,23-26 independentemente da via, dosagem e número de doses de ATX administradas.

Em 2 estudos verificou-se, de forma significativa, uma menor percentagem de transfusões nos grupos da via IA (4,8%; 0,63%) (3 g; 1 g 5 minutos antes da libertação do garrote, respetivamente) em comparação com os grupos com administração de ATX por via EV (5,1%; 1,28%) (20 mg/kg EV 15 minutos antesda aplicação do garrote; 10 mg/kg EV 10 minutos após a colocação do garrote solto, respetivamente) (p=0,038 e p=0,016)2,13. Já no estudo de Pitta et al.6 obtiveram-se taxas significativamente menores nos casos em que a via de administração foi EV (1 g antes da incisão + 1 g após a libertação do garrote) (1%) em relação com IA (3 g) (12,4%) (p<0,0001).

No estudo realizado por Cankaya et al.8 obteve-se no grupo IA+VO (25 mg/kg VO - máximo 2 g - 2 horas do pré-operatório + 1,5 g IA) (0%) uma taxa de transfusões inferior ao grupo IA (1,5 g) (6%) com significância estatística (p=0,03).

Li et al.27 utilizaram um grupo com 2 doses de ATX EV (1 g EV 15 minutos antes da aplicação do garrote + 1 g EV ao encerramento da ferida cirúrgica) e um com 4 doses adicionais (+ 1 g EV 2x/dia nos dias 1 e 2 do pós-operatório), tendo ambos os grupos obtido  0% de transfusões de sangue.

No estudo de Xie et al.20, formou-se um grupo com 20 mg/kg de ATX EV antes da incisão e 1 g de ATX IA, um com uma dose adicional de 10 mg/kg de ATX EV às 3 horas do pós-operatório e outro com mais uma dose adicional de 10 mg/kg de ATX EV às 6 horas. Nenhum dos grupos necessitou de transfusão sanguínea (0%). O estudo desenvolvido por Lei et al.21 apresentou também 0% de transfusões de sangue, independentemente da administração de doses adicionais de ATX EV de 10 mg/kg às 9 e às 12 horas do pós-operatório.

Nos estudosem que se incluíram doentes com fatores de risco TE10,12,22 não se obtiveram diferenças significativas nas taxas de transfusão entre os respetivos grupos, independentemente do esquema de administração do ATX.

COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

Três estudos10,12,22 incluíram doentes com risco TE aumentado. No estudo de Delanois et al.22 e no estudo de Spanyer et al.12 administrou-se ATX por via IA. Já no estudo de Jansen et al.10 administrou-se ATX por via EV e/ou VO e/ou IA. Não se verificou aumento estatisticamente significativo das complicações TE nos doentes de risco aumentado12,22.

Não se verificou igualmente aumento significativo do número de eventos TE nos respetivos períodos de seguimento nos grupos com ATX em comparação com os grupos de controlo,3,5,6,13,15,16,24,26 independentemente da via, dosagem e número de doses de ATX administradas.

TEMPO DE INTERNAMENTO

Quatro estudos mostraram diminuição significativa dos dias de internamento quando administrado ATX em comparação com grupos de controlo,6,13,23,25 enquanto que 3 estudos não verificaram diferença significativa3,16,26. No estudo de Pitta et al.6, o grupo com ATX EV (1g EV antes da incisão + 1 g EV após a libertação do garrote) apresentou menor tempo de internamento do que o grupo com ATX IA (3 g) (4,0±1,1 dias vs 4,3±1,3 dias, p=0,0014). Nos restantes estudos, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas no que diz respeito ao tempo de internamento comparando a via de administração IA com a via EV e com a associação IA+EV, nos seus diferentes esquemas.

Em relação à administração de ATX EV, não houve diferenças significativas no tempo de internamento quando comparada com a associação de vias EV+IA (p=0,80)17 e com a associação EV+VO (p=0,515)9

No que diz respeito à administração de doses múltiplas de ATX, o maior número de doses permitiu a diminuição do tempo de internamento. No estudo de Lei et al.21 os doentes que receberam 20 mg/kg de ATX EV antes da incisão e 10 mg/kg de ATX EV às 3 e às 6 horas do pós-operatório mantiveram-se internados durante 4,6±1,4 dias. Com uma dose adicional de 10 mg/kg de ATX EV às 9 horas, estiveram internados 4,1±0,9 dias, e com nova dose às 12 horas do pós-operatório estiveram 3,6±0,8 dias (p<0,001). O estudo de Xie et al.20 apresentou dados concordantes, mostrando-se uma diminuição estatisticamente significativa do tempo de internamento entre os doentes que receberam 20 mg/kg de ATX EV antes da incisão, 1 g de ATX IA e 10 mg/kg de ATX EV às 3 horas e às 6 horas do pós-operatório (4,5±1,4 dias), em relação aos doentes que não receberam a última dose (5,4±1,2 dias), ou as duas últimas doses (5,8±1,6 dias) (p<0,05).

Wang et al.1 compararam a administração de múltiplas doses de ATX VO associado a ATX IA e não se observou diferença significativa no tempo de internamento entre os grupos de estudo (p=0,120).

INTENSIDADE DA DOR

A intensidade de dor ao 7º e ao 14º dias do pós-operatório foi inferior nos doentes que receberam ATX em comparação com grupo de controlo (10 mg/kg e 15 mg/kg EV) (p<0,05)24.

Verificou-se que apenas o estudo de Wei et al.2 apresentou uma redução estatisticamente significativa do nível de dor na EVAD, às 12 horas e às 24 horas, nos doentes em que o ATX foi administrado via EV (10 mg/kg EV 10 minutos após a colocação do garrote solto) em comparação com os doentes em que a via de administração escolhida foi IA (1 g 5 minutos antes da libertação do garrote). 

Às 48 horas, não houve diferença estatisticamente significativa no nível de dor entre o grupo EV (2,75±0,568) e o grupo IA (2,97±0,647) (p=0,157). Quando realizada comparação entre as vias de  administração de ATX IA e VO, Wang et al.19 não verificaram diferença significativa no nível de dor (p>0,05).

Quanto à administração de doses múltiplas de ATX EV associadas a ATX IA, apenas Xie et al.20 apresentaram dados referentes ao nível de dor. Neste estudo, observou-se uma diminuição estatisticamente significativa dos níveis de dor entre os doentes que receberam 20 mg/kg de ATX EV antes da incisão, 1 g de ATX IA e 10 mg/kg de ATX EV às 3 horas e às 6 horas do pós-operatório em relação aos doentes que não receberam ATX no pós-operatório (1º dia do pós-operatório p=0,000; 2º dia p=0,006; 3º dia p=0,004).

CUSTOS

Três estudos6,23,25 comparam os custos entre o grupo que utilizou ATX e o grupo controlo. Em todos se verificaram menores custos globais associados ao  uso de ATX em relação ao grupo controlo. O estudo conduzido por Goyal et al.25 mostrou uma poupança de 631.36 AU$ (~ 394,08 €) por doente com o uso de ATX. Já no estudo de Aydin et al.23, foi calculada uma poupança de 24,38 US$ (~ 21,76 €) para o uso ATX IA (p<0.05). Pitta et al.6 apresentaram uma poupança calculada em 106.669 US$ (~ 95.248,68 €) no grupo IA e 150.587 US$ (~ 134.464,68 €) no grupo EV, em relação ao grupo controlo. Yuan et al.3 apresentaram um custo significativamente mais baixo quando administrado ATX VO (1936.6 ¥ ~ 255,59 €) em relação às vias EV (6062.4 ¥ ~ 800,10 €)e IA (6048.0 ¥ ~ 798,19 €) (p<0.05).

DISCUSSÃO

O ATX tem sido utilizado para minimizar as perdas de sangue associadas à ATJ e, consequentemente, reduzir as transfusões sanguíneas e o tempo de internamento. Uma das preocupações que se mantém é o aumento de eventos tromboembólicos como efeito colateral. A heterogeneidade na abordagem do tema pode explicar a grande variabilidade de dados apresentados em cada estudo, possivelmente pela falta de consenso sobre a dose, via e tempo de  administração do ATX na ATJ.

Os estudos que avaliaram grupos sujeitos a ATX em relação a grupos de controlo3-6,13,15,16,23-26 mostraram que o uso de ATX produziu redução significativa da perda de sangue, queda do valor de Hb, transfusões sanguíneas, tempo de internamento e dor, sem aumento de complicações TE.

Não existe consenso em relação ao uso de garrote na ATJ. Apesar de se verificar menor perda de sangue no intraoperatório, este está associado a maior perda de sangue após a sua libertação, provocando aumento do edema, dor, fadiga muscular e atraso na reabilitação7,9,13,14,19. A administração de ATX complementada pelo uso de garrote, independentemente da pressão e tempo de insuflação utilizados, provocou maior perda de sangue e mais dor em relação à administração de ATX sem garrote7,14. Isto poderá dever-se a anóxia tecidual e vasodilatação venosa, com consequente estimulação da fibrinólise, como mecanismo protetor contra eventos trombóticos induzidos pelo garrote2,7,13.

Em relação à comparação entre vias de administração, em 7 estudos3,4,16,22,28-30 não se obtiveram diferenças significativas entre a via EV e a via IA em qualquer uma das variáveis avaliadas. A administração de ATX por duas vias (EV+IA ou IA+VO) foi mais eficaz na redução da perda de sangue,queda de Hb e transfusões sanguíneas, quando comparada com apenas uma via (EV ou VO)8,11,17,18. Utilizando múltiplas doses de ATX EV+IA20,21 e IA+VO1 verificou-se que à medida que o número de doses de ATX aumenta, diminui a perda de sangue e a queda de Hb, reduzindo-se também a dor pós-operatória. 

Os diferentes valores encontrados para a queda de Hb nos diferentes estudos podem ser justificados pelo facto de as medições serem realizadas em tempos diferentes. Para além disso, alguns estudos5,11,14,15,20 obtiveram perda de sangue significativa, mas queda de Hb não significativa com o uso de ATX, possivelmente por hemoconcentração, devido a ressuscitação de fluídos limitada21.

A via EV permite a administração de uma dose de ATX imediatamente antes do início da cirurgia, uma vez que o início de ação ocorre entre 5 e 15 minutos após administração, evitando perda de sangue na fase inicial do procedimento. Pela via EV, o ATX tem uma semivida biológica de cerca de 2 horas21, mantendo-se ativo durante 7 a 8 horas no sangue e até 17 horas nos tecidos15. Já o processo de fibrinólise apresenta o seu pico 6 horas após a cirurgia e mantém-se elevado durante mais de 18 horas1,20. Assim, as doses pós-operatórias devem ser administradas em intervalos de tempo adequados à semivida do ATX e que permitam cobrir o tempo de duração do processo fibrinolítico. 

A administração IA de ATX apresenta atividade máxima ao fim de 30 minutos e permite o contacto direto de elevadas concentrações de fármaco no local de hemorragia, com minimização da absorção sistémica e redução dos efeitos adversos3,4,10,19,22,23,28. A sua utilização tem sido considerada segura e custo-efetiva10, pois é de fácil administração, permite utilizar uma menor dose em comparação com a via EV,30 e contribui para a redução do edema, facilitando a recuperação3,23. Apresenta ainda um perfil seguro em doentes com história de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, eventos TE e insuficiência renal30, que são contraindicações à utilização de ATX por via EV12,22. A administração IA retrógrada através do dreno foi superior à administração IA diretamente na cavidade articular, na redução da perda de sangue, queda do valor de Hb e necessidades transfusionais5.

O ATX administrado via oral atinge a concentração sanguínea máxima ao fim de 2 horas e mantém-se acima do limiar terapêutico durante cerca de 6  horas, apresentando efeitos semelhantes à via EV na minimização da perda de sangue, sem aumento do risco trombótico2,19.

O risco de transfusão alogénica após ATJ é de 4% a 46%5 e as taxas de transfusão situam-se entre 11% e 62%12,28. As transfusões apresentam complicações conhecidas, como imunossupressão, transmissão de infeções, reações imunológicas, hemólise e complicações da ferida cirúrgica. Estes eventos contribuem para o aumento do tempo de internamento, admissão em unidades de cuidados intensivos e, cumulativamente, para elevadas taxas de morbilidade e mortalidade1-4,9,11,15,19,21,22,25,26.  Quando comparado ATX EV e IA, um estudo6 mostrou que o grupo IA necessitou de mais  transfusões, enquanto que dois estudos2,13 obtiveram maior taxa de transfusões quando administrado ATX por via EV. O facto de o valor de hemoglobina  para o qual está indicada a transfusão diferir entre os estudos pode ter contribuído para as diferenças encontradas nas transfusões sanguíneas.

Os estudos incluídos nesta revisão sistemática foram realizados com diferentes doses, vias e tempos de administração de ATX. Além disso, os fármacos e esquemas utilizados na tromboprofilaxia forma também variados. Apesar disso, não houve aumento significativo da incidência de TVP ou EP em nenhum estudo. Da mesma forma, os estudos que incluíram pacientes com risco tromboembólico aumentado10,12,22 não obtiveram complicações TE significativas. O estudo de Jansen et al.10 comparando três grupos com diferentes doses de ATX EV e/ou IA e/ou VO, mostrou ser seguro administrar uma dose de ATX >25-50 mg/kg a pacientes com história de evento tromboembólico há mais de 12 meses, resultando numa menor queda do valor de Hb, sem diferençasignificativa na taxa de transfusões sanguíneas e complicações TE, em relação à administração de doses mais baixas de ATX (>10-25 mg/kg e<10 mg/kg).

Com a diminuição da perda de sangue associada ao uso de ATX e consequente diminuição das transfusões sanguíneas e complicações associadas, é possível acelerar a reabilitação dos doentes e reduzir os tempos de internamento.

Quanto à dor pós-operatória, verificou-se que os doentes que recebem ATX, além de menor dor pós-operatória, apresentam uma melhoria da dor mais rápida ao longo dos dias de internamento em relação ao controlo. Verificou-se, ainda, maior intensidade de dor nos doentes com ATX IA em relação a EV, devido ao aumento da pressão no joelho resultante da administração tópica do ATX2.

O uso de ATX também possibilitou uma redução dos custos associados à ATJ, devido à diminuição das transfusões, de complicações hemorrágicas e do tempo de internamento. A via oral parece ser a que permite maior poupança quando comparada com as vias EV e IA3.

Existem limitações associadas a esta revisão sistemática. A primeira é o facto de não ter sido realizada análise de vieses dos estudos incluídos. Por outro lado, existe uma grande heterogeneidade nos esquemas de administração de ATX, assim como diferenças na técnica cirúrgica, no protocolo de transfusão e no esquema de tromboprofilaxia. Por último, a exclusão dos doentes de risco na maioria dos estudos, nomeadamente doentes com antecedentes de patologia cardiovascular, cerebrovascular e tromboembólica, não deixa totalmente esclarecida a segurança do ATX nestas populações.

CONCLUSÃO

O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico frequentemente utilizado na ATJ que tem contribuído para a redução da perda de sangue e, consequentemente, das complicações pós-operatórias associadas. No entanto, ainda não existe consenso sobre o esquema a administrar. 

Esta revisão sistemática indicou que a utilização de ATX permite a redução da perda de sangue, da queda de hemoglobina, drenagem, transfusões sanguíneas, tempo de internamento e dor, sem qualquer aumento associado das complicações tromboembólicas, quando comparado com grupos de controlo.

O melhor esquema de administração de ATX parece ser através de duas vias (EV+IA ou IA+VO), com uma dose pré-operatória e doses pós-operatórias, respeitando a semivida do ATX e a duração do processo de fibrinólise.

O uso de ATX permitiu reduzir os custos associados à ATJ, sendo que o ATX oral permitiu maior poupança do que o ATX EV e IA. No entanto, são necessários estudos que avaliem mais detalhadamente os custos associados ao uso de ATX.Da mesma forma, existe ainda pouca informação científica sobre o uso de ATX em doentes com risco tromboembólico aumentado, pelo que é de encorajar a realização de estudos com esta população

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