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Volume 28, Fascículo II   Fratura por estresse do ramo isquiopúblico - Uma fratura rara e subdiagnosticada
Fratura por estresse do ramo isquiopúblico - Uma fratura rara e subdiagnosticada
Fratura por estresse do ramo isquiopúblico - Uma fratura rara e subdiagnosticada
  • Caso Clínico

Autores: Márcio Luís Duarte; Laura Burni Pereira Gomes; José Luiz Masson de Almeida Prado; Marcelo de Queiroz Pereira da Silva
Instituições: Webimagem, São Paulo, Brasil
Revista: Volume 28, Fascículo II, p109 a p114
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2018-07-03
Revisão: 2020-02-16
Aceitação: 2020-02-28
Publicação edição electrónica: 2021-05-25
Publicação impressa: 2021-05-25

INTRODUÇÃO

A fratura por estresse do ramo isquiopúbico é rara, embora fraturas por estresse, em geral, não sejam tão incomuns em atletas ou militares1. Estudos indicam que as fraturas por estresse representam 20% de todas as lesões esportivas e aproximadamente 4,7% a 15,6% das lesões apresentadas por corredores2. Os locais acometidos variam de acordo com o esporte praticado, sendo que atletas de atletismo e futebol predominantemente apresentam fraturas por estresse da tíbia ou do púbis3.

Pacientes com anorexia apresentam maior risco de fratura por estresse devido ao baixo peso corporal associado à baixa densidade mineral óssea, que  compromete a estrutura e força óssea4. Além disso, acredita-se que adolescentes são mais vulneráveis a determinados tipos de lesões devido ao desequilíbrio entre força e flexibilidade corporal e às mudanças biomecânicas inerentes ao crescimento2.

Demonstramos um caso de fratura por estresse do ramo isquiopúbico em corredor amador adulto que não apresentava anorexia, situação relatada poucas  vezes na literatura médica.

DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO

Mulher de 36 anos com queixa dor na região da virilha direita após correr 15 quilômetros. Relata treinar corrida há três anos, aproximadamente 21  quilômetros por semana, sendo que realizou uma  prova de 21 quilômetros no último mês. Acrescenta que a dor limita o movimento, a marcha e o apoio na perna direta. Exame físico com dor a palpação. Nega traumas ou cirurgias prévias.

Realizada radiografia da bacia sem alterações. A Ressonância Magnética (RM) demonstrou fratura do ramo isquiopúbico direito com discreto edema ao redor (Figuras 1 e 2). Após diagnóstico,  foi orientado repouso absoluto por dois meses e  realizado fortalecimento muscular no terceiro mês,  além de perda de peso. No final do tratamento, a paciente negou qualquer tipo de dor, voltando a prática esportiva.

DISCUSSÃO

Usualmente, as fraturas por estresse que acometem a estrutura pélvica ocorrem na porção medial do ramo do osso púbico ou na junção isquiopúbica1. A tração muscular repetitiva e contínua na inserção óssea aumenta o impacto, causando absorção óssea local e osteoporose, o que favorece uma fratura por estresse1.

Atribui-se à fratura por estresse do ramo do osso púbico a tração do músculo adutor magno, cuja inserção proximal se localiza exatamente na junção do ramo do ísquio ao ramo inferior do osso púbico1. Quando ocorre extensão do quadril, a força do músculo supracitado exerce tração lateral do ramo isquiopúbico, causando a fratura1. Em situações de estresse físico, a fadiga muscular, devido à sobrecarga, favorece o desenvolvimento da fratura2.

Outra possível etiologia para fratura por estresse, embora pouco comum, é subsequente à cirurgia, especialmente a artroplastia total de quadril5. Deve-se considerar a fratura por estresse como diagnóstico diferencial, principalmente quando o sintoma de dor é tardio e iniciado após o procedimento de substituição da articulação do quadril5. Nesses casos, sugere-se que a fratura ocorre devido à tentativa de o paciente retornar às atividades normais prévias ao diagnóstico cirúrgico5. Devido à incapacidade antes da cirurgia, o paciente retoma as atividades em um nível superior5. Assim, aumenta o estresse na pelve que, somado à instabilidade do componente acetabular e possível osteopenia ou osteoporose, favorece oaparecimento da fratura5.

Os sintomas da fratura por estresse são inespecíficos e o pouco conhecimento desta patologia contribui para que seja subdiagnosticada1. No estágio  inicial, a radiografia é frequentemente negativa e a maioria das fraturas não apresenta deslocamento de fragmentos, o que dificulta sua identificação no exame1. A cintilografia é um exame mais sensível para o diagnóstico de fratura precoce1. Entretanto, a RM fornece ainda mais componentes diagnósticos, como a linha de fratura e o edema periosteal associado1.

Sendo assim, a RM é um excelente método diagnóstico em casos de fratura por estresse do ramo isquiopúbico, embora seja de alto custo ou apresente menor campo de imagem quando comparado à cintilografia1. Pode-se identificar expansão cortical e irregularidades associadas à hipointensidade medular na sequência ponderada em T1, edema medular nas sequências ponderadas em T2 FAT SAT e T2 STIR e, ainda, realce medular pós-contraste na sequência ponderada em T16.

O diagnóstico precoce da fratura por estresse é importante para seu tratamento e prevenção de complicações1. Entretanto,frequentemente o reconhecimento da lesão é tardio1. O tratamento consiste em reabilitação por um mínimo de oito semanas, com moderação de carga e modificações de atividades, apresentando resultados satisfatórios na resolução dos sintomas5. A fisioterapia também deve ser indicada para fortalecimento da musculatura abdominal e do quadril, especialmente visando evitar recorrência da lesão2.

Referências Bibliográficas

1. Lee SW, Lee CH. Fatigue Stress Fractures of the Pubic Ramus in the Army: Imaging Features with Radiographic, Scintigraphic and MR Imaging Findings. Korean J Radiol. 2005; 6 (1): 47-51

2. Bertolini FM, Vieira RB, Oliveira LH, Lasmar RP, Junior Ode O. Pubis stress fracture in a 15-years-old soccer player. Rev Bras Ortop. 2015 Nov 17; 46 (4): 464-467

3. Iwamoto J, Sato Y, Takeda T, Matsumoto H. Analysis of stress fractures in athletes based on our clinical experience. World J Orthop. 2011 Jan 18; 2 (1): 7-12

4. El Ghoch M, Bazzani P, Dalle Grave R. Management of ischiopubic stress fracture in patients with anorexia nervosa and excessive compulsive exercising. BMJ Case Rep. 2014 Oct 9;

5. Smith D, Zuckerman JD. Bilateral stress fractures of the pubic rami following THA-an unusual case of groin pain. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010; 68 (1): 43-45

6. Jose J, Smith MK, Silverman E, Lesniak BP, Kaplan LD. Stress injuries of the ischiopubic synchondrosis. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2013; 42 (3): 127-129

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