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Volume 28, Fascículo II   Alcaptonúria: A propósito de um Caso Clínico
Alcaptonúria: A propósito de um Caso Clínico
Alcaptonúria: A propósito de um Caso Clínico
  • Caso Clínico

Autores: Filipa Porto Pires; Eduardo Cruz Ferreira; José Lemos; Luís Camarinha
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Unidade Local de Saúde da Guarda
Revista: Volume 28, Fascículo II, p115 a p121
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2019-07-25
Revisão: 2020-02-01
Aceitação: 2020-03-31
Publicação edição electrónica: 2021-05-25
Publicação impressa: 2021-05-25

INTRODUÇÃO

A alcaptonúria é uma doença metabólica rara que afeta 1 em cada 250.000 a 1 milhão de pessoas, sem predominância étnica ou de género1,2. A deficiência  da enzima ácido homogentísico oxidase provoca acumulação generalizada de polímeros de ácido homogentísico no tecido conjuntivo, principalmente na cartilagem articular1,3,4. A ligação irreversível dos produtos de reação deste ácido ao colagénio altera a estrutura do tecido conjuntivo, tornando-o frágil e suscetível a alterações degenerativas5. A osteoartrose afeta cerca de metade destes doentes e é mais prevalente a partir da quarta década de vida6. O joelho é a articulação mais atingida, ao qual se seguem: anca, ombro, sacroilíacas e intervertebrais dorsolombares4. O tratamento é sintomático e a artroplastia surge como solução standard nos casos de osteoartrose incapacitante4.

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO

Os autores apresentam o caso clínico de E.A., 74 anos de idade, sexo feminino, com antecedentes de hipertensão arterial, referenciada à consulta de  Ortopedia por coxalgia direita com características mecânicas, com cerca de 4 anos de evolução e agravamento progressivo, que implicava marcha com apoio bilateral. Ao exame objetivo apresentava dor à mobilização passiva da anca direita com diminuição importante do arco de mobilidade (flexo  10º, flexão 40º, RI 0º, RE 5º, adução 0º e abdução 10º) e sinal de Thremdelemburg positivo.

A radiografia simples antero-posterior da bacia mostrou coxartrose direita grau IV de Kellgren-Lawrence, pelo que foi submetida a artroplastia total  da anca direita não cimentada, sem intercorrências descritas (Figura1).

Cerca de dois anos depois, a doente volta à consulta externa de Ortopedia com queixas de gonalgia bilateral, predominantemente à direita, com características mecânicas e com diminuição do arco de mobilidade (flexão joelho 5º a 90º). No estudo radiológico apresentava gonartrose direita grau IV de Kellgren-Lawrence (Figura 2).

A doente foi submetida a artroplastia total do joelho e à data da cirurgia constatou-se que a cartilagem, os tendões e os ligamentos apresentavam uma  coloração escurecida (Figuras 3 e 4). A histologia revelou cartilagem articular com depósitos de tonalidade levemente acastanhada, diagnóstica de  artropatia ocronótica no contexto de alcaptonúria (Figura 5).

Na reavaliação pós internamento, os autores atestaram a presença de pigmentação do leito ungueal dos dedos de ambas as mãos e da cartilagem auricular. A urina exibia uma cor escurecida após oxidação em ar ambiente.

O período pós-operatório decorreu sem intercorrências e a doente cumpriu o protocolo de reabilitação estabelecido. No último follow-up, 6 anos após a artroplastia total da anca e 4 anos após a artroplastia total do joelho, a doente encontrava-se assintomática e com mobilidades anca e joelho adequadas. O estudo radiográfico de controlo não mostrava sinais de falência de material (Figura 6).

DISCUSSÃO

A alcaptonúria é uma doença autossómica recessiva descrita pela primeira vez por Sir Archibald Garrod em 1902, cujo gene responsável se encontra na banda 2 do braço longo do cromossoma 3 (3q2)7,8. Esta patologia é caracterizada pela deficiência da enzima ácido homogentísico-oxidase, que é responsável pela degradação do anel aromático do ácido homogentísico. A acumulação deste ácido conduz à sua oxidação com formação de benzoquinonas, que por sua vez formam polímeros semelhantes à melanina9. A deposição destes polímeros confere uma pigmentação acastanhada ou preta do tecido  conjuntivo, atingindo esclerótica, pavilhão auricular, pele e faneras, cartilagem articular, ligamentos, tendões, válvulas cardíacas e paredes de vasos8.

A ligação irreversível destes produtos de oxidação ao colagénio altera a estrutura do tecido conjuntivo, tornando-o frágil e suscetível a alterações  degenerativas.

A manifestação mais precoce desta patologia é o escurecimento da urina quando exposta ao ar devido ao processo de oxidação do ácido excretado, mas pode passar despercebida até à idade adulta. O diagnóstico pode ser confirmado por cromatografia gasosa, cromoatografia de camada fina ou espectrografia enzimática da urina8.

A artropatia oncronótica é ocasionalmente diagnosticada durante a cirurgia de substituição artroplástica8, aquando da constatação da pigmentação escurecida da cartilagem articular, tal como aconteceu no caso clínico descrito.

Não existe um tratamento ou profilaxia específicos para a alcaptonúria1,4,5,8. A ingestão de vitamina C em doses elevadas e as dietas com restriçãode fenilalanina e tirosina podem atenuar os sintomas músculo-esqueléticos e são recomendados, mas até à data não há prova científica da sua eficácia6,8. A nitisinona é um herbicida que inibe a produção de ácido homogentísico e os primeiros testes laboratoriais parecem indicar algumaeficácia no tratamento da doença, mas carece de estudos clínicos6,8.

A artroplastia total da anca e do joelho em doentes com diagnóstico de artropatia oncronótica apresentam resultados sobreponíveis aos doentes com osteoartrose primária, mas alguns estudos reportam as dificuldades e complicações associadas as alterações músculo-esqueléticas secundárias à  acumulação do produto de oxidação6. Spencer et al descreveu que o endurecimento dos tendões rotuliano e quadricipital pode dificultar a mobilização da rótula durante a artroplastia total do joelho10. Os autores não sentiram esta dificuldade durante a cirurgia descrita mas constataram o espessamento tendinoso.

A artroplastia das grandes articulações é um procedimento seguro e com bons resultados em doentes com diagnóstico de artropatia oncronótica avançada.

Referências Bibliográficas

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8. Couto A, Rodrigues AS, Oliveira PR de, Seara M. Ochronotic arthropathy - a rare clinical case. Oxf Med Case Reports. 2018 Aug 28; 9

9. Phornphutkul C, Introne WJ, Perry MB, Bernardini I, Murphey MD, Fitzpatrick DL, et al. Natural history of alkaptonuria. N Engl J Med. 2002 Dec 26; 347 (26): 2111-2121

10. Spencer JM, Gibbons CLMH, Sharp RJ, Carr AJ, Athanasou NA. Arthroplasty for ochronotic arthritis: no failure of 11 replacements in 3 patients followed 6-12 years. Acta Orthop Scand. 2004; 75 (3): 355-358

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