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Volume 28, Fascículo III   Complicações cirúrgicas da correção de escolioses neuromusculares
Complicações cirúrgicas da correção de escolioses neuromusculares
Complicações cirúrgicas da correção de escolioses neuromusculares
  • Artigo Original

Autores: Afonso Cardoso; Pedro Sá Cardoso; Oliana Tarquini; Cristina Alves; Tah Pu Ling
Instituições: Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital Pediátrico - CHUC, EPE
Revista: Volume 28, Fascículo III, p138 a p148
Tipo de Estudo: Estudo Retrospetivo
Nível de Evidência: Nível IV

Submissão: 2020-03-24
Revisão: 2020-05-31
Aceitação: 2020-07-23
Publicação edição electrónica: 2021-07-04
Publicação impressa: 2021-07-04

INTRODUÇÃO

A escoliose associada a doenças neuromusculares tem algumas particularidades, que condicionam uma morbilidade pós-operatória superior à verificada  para a escoliose idiopática. Os doentes com doenças neuromusculares, para além da escoliose, apresentam outras doenças associadas importantes. São, também, pior nutridos e apresentam mobilidade reduzida, o que compromete a densidade óssea e condiciona maior dificuldade na higiene pessoal, com maior taxa de complicações cirúrgicas e internamentos prolongados1,2. A taxa de complicações da cirurgia de correção de escolioses neuromusculares, em idade pediátrica, varia entre os 24 e 75%, com uma média de 33.1%3. Este é o subgrupo de escolioses com a maior taxa de complicações, seguida da escoliose congénita (10.6%) e da escoliose idiopática (6.3%)1.

Enquanto que na população em geral a prevalência de escoliose idiopática é de cerca de 0.3%, a prevalência de escoliose em contexto de doenças neuromusculares é bastante mais elevada, podendo afetar mais de 80% dos doentes,consoante a etiologia específica4. Estes doentes apresentam normalmente uma curva toracolombar primária esquerda, curva essa que tende a ser grave, causando obliquidade pélvica e desequilíbrio da altura dos ombros (Figura 1)3. O comportamento habitualmente progressivo das escolioses neuromusculares leva, na maioria dos casos, ao fracasso do tratamento conservador. A eventual utilização de coletes, em casos selecionados, serve apenas como ponte para o tratamento definitivo5.

O tratamento definitivo da escoliose neuromuscular visa preservar ou melhorar a função respiratória do doente e otimizar o seu posicionamento, melhorando a qualidade da prestação de cuidados pelos pais ou pelos cuidadores, consistindo na artrodese da coluna, através de instrumentação segmentar posterior, anterior ou combinada, de forma a restabelecer, ou melhorar, o alinhamento coronal e sagital da coluna (Figura 2). Este procedimento está, no entanto, associado a inúmeras complicações como pseudartrose, falência do material ou infeções6. Há alguma evidência na literatura que a fixação sacropélvica, o aumento do índice de massa corporal, a idade à cirurgia, a diminuição da função pulmonar, um tempo cirúrgico prolongado, perdas hemáticas intraoperatórias elevadas, um comprometimento cognitivo, a incapacidade de ambulação e a magnitude da curvatura primária sejam fatores preditivos importantes destas complicações1,3. Assim, a decisão de tratamento cirúrgico deve equacionar cuidadosamente os riscos ebenefícios desta cirurgia e envolver uma equipa multidisciplinar.

É objetivo deste trabalho apresentar as complicações da cirurgia de correção de escolioses neuromusculares, em idade pediátrica, numa instituição. Secundariamente pretendem-se identificar os fatores preditivos destas complicações.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizada uma avaliação retrospetiva dos doentes submetidos a cirurgia de correção de escoliose neuromuscular no nosso centro, entre janeiro de 2012 e dezembro de 2017. Foram consultados os processos clínicos e as avaliações radiográficas dos doentes identificados.

O processo clínico foi consultado de forma a colher dados demográficos, dados clínicos e as complicações cirúrgicas. Os dados demográficos de interesse foram o sexo, a idade, o peso, a altura e o índice de massa corporal. Foi registada a etiologia específica neuromuscular da escoliose. O relato cirúrgico foi consultado para registar o tipo de fixação realizado.

Os dados radiográficos de interesse foram colhidos no pré-operatório, no pós-operatório imediato e à data da última consulta. Na radiografia pré-operatória foi avaliada e registada a magnitude da curvatura primária através do ângulo de Cobb, a correção dessa curvatura com a inclinação lateral e a cifose máxima. Nas radiografias pós-operatórias e à data da última consulta foram avaliados os mesmo parâmetros e foi calculada a percentagem de correção obtida com a cirurgia. Todos estes dados foram colhidos por um cirurgião de coluna pediátrica de forma a garantir a consistência entre as medidas efetuadas.

Relativamente às complicações, foram registados todos os eventos que não fossem o objetivo cirúrgico. As complicações intraoperatórias de interesse foram as lesões neurológicas e as durotomias. Os casos de hemotórax, pneumotórax ou infeções pulmonares foram registados como complicações respiratórias. Foram registadas quer as infeções superficiais, quer as infeções profundas. Relativamente à instrumentação, foi avaliado a perda de correção e a falência de material. Foi considerado como perda de correção, a cifose juncional proximal e a progressão da deformidade distalmente ao último nível fundido. Foram registadas todas as cirurgias não planeadas, independentemente da causa.

Em relação à análise estatística, a normalidade dos dados foi testada pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis contínuas foram apresentadas como média (± desvio padrão (DP)). Para compará-las, foi utilizado o teste t-student para amostras independentes e emparelhadas, de Wilcoxon, ou de Mann-Withney, de acordo com o emparelhamento e a distribuição dos dados. As proporções foram expressas para variáveis nominais. Para compará-las utilizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher, de acordo com a distribuição dos dados. Considerou-se existir diferença estatisticamente significativa para valor de p < 0,05. A análise estatística foi realizada com o SPSS versão 21, SPSS Inc., Chicago, EUA.

RESULTADOS

Foram identificados 40 doentes submetidos a cirurgia de correção de escoliose neuromuscular no período de estudo. Destes, houve uma ligeira  preponderância de doentes do sexo feminino (21,52,5%), com uma idade média de 13,8 ± 2,3 anos. À data da cirurgia, a média de peso dos doentes foi de 34,9 ± 13,6 (n = 30) e a média de altura foi de 146 ± 16 cm (n = 13); a referir a ausência de registos em alguns doentes que impossibilitou a colheita completa dos dados nestes parâmetros. O índice de massa corporal médio foi de 17,0 ± 5,1 kg/m2 (n = 13). 

Relativamente à etiologia neuromuscular específica, a maioria dos doentes nesta série tinha o diagnóstico de paralisia cerebral (18, 45%). Os restantes diagnósticos foram a distrofia muscular de Duchenne (3, 7,5%), atrofia muscular espinhal (3, 7,5%), microcefalia (2, 5%), síndrome de Rett (2, 5%), ataxia de Friedreich (1, 2,5%), Miastenia (1, 2,5%), outros síndromes (8, 20%) ou doença neuromuscular sem diagnóstico específico (2, 5%).

Na avaliação pré-operatória, os doentes apresentaram uma curvatura primária com um ângulo de Cobb de, em média, 103 ± 27º, que corrigia para uma média de 73 ± 28º com a inclinação do tronco. Apresentaram, em média, uma cifose de 44 ± 30º. Na avaliação pós-operatória imediata, o ângulo de Cobb foi corrigido para 38 ± 21º (p < 0.001) e a cifose para 31 ± 11º (p = 0.012). Estes valores traduzem uma correção da escoliose de 65,9 ± 12,7%. À data da última consulta, a escoliose foi de, em média, 41 ± 21º (estatisticamente não significativo, comparativamente ao pós-operatório imediato, p = 0,061) e a cifose de 31 ± 13º (p = 0,307). O tempo de seguimento radiográfico foi de 27,4 ± 14,9 meses.

A instrumentação cirúrgica realizada consistiu maioritariamente na utilização exclusiva de parafusos (11 doentes, 27,5%) ou na utilização de parafusos e dispositivos de fixação sublaminar (fitas ou ganchos em 13 doentes, 32,5%). Em 13 doentes foi realizada instrumentação até ao ilíaco (32,5%) e em 2 foram usadas barras magnéticas (5%) (Figuras 3 e 4).

Relativamente às complicações, estas foram identificadas em 23 (57,5%) doentes (Figuras 5 e 6). No intraoperatório foram identificadas 4 (10%) durotomias iatrogénicas e em 2 (5%) doentes verificou-se uma lesão neurológica. Oito doentes (20%) tiveram complicações pulmonares, principalmente infeções e hemotórax (8 e 6 doentes, respetivamente). Identificámos infeções cirúrgicas em 6 (15%) doentes, sendo que destes, 4 (66,7%) necessitaram de nova intervenção para limpeza cirúrgica. Em relação às complicações relacionadas com a correção cirúrgica, 5 (12,5%) doentes tiverem perda de correção e 6 (15%) apresentaram falência de material. Globalmente, 10 (25%) doentes foram submetidos a cirurgias não planeadas. O seguimento clínico médio foi de 61,7 meses. No período de estudo foram registados dois óbitos por causas não ortopédicas (5%).

Os doentes sem complicações tinham, em média, 13,8 ± 1,9 anos à data da cirurgia, enquanto aqueles com complicações tinham 13,7 ± 2,7 anos (p = 0,889). A proporção entre sexos, o peso ou a altura também não mostraram relação com a ocorrência de complicações (p = 0,983, 0,643 e 0,554 respetivamente). Relativamente à gravidade da escoliose e à correção realizada, os doentes sem complicações tinham um ângulo de Cobb pré-operatório de 105,9 ± 29,3º e um ângulo de cifose de 51,3 ± 36,1º, tendo obtido uma correção da escoliose de 63,1 ± 11,9%. Já os doentes com complicações  tinham um ângulo de Cobb pré-operatório de 101,9 ± 26,8º (p = 0,669) e um ângulo de cifose de 38,1 ± 25,2º (p = 0,228), tendo obtido uma correção da escoliose de 67,4 ± 13,5% (p = 0,562), tudo diferenças não significativas. Relativamente à instrumentação do ilíaco, foi utilizada em 6 dos doentes sem complicações e em 7 dos doentes com complicações (p = 0,746). 

Relativamente a algumas complicações específicas, como a existência de cirurgias não planeadas e a existência de infeção, também não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas nos vários parâmetros analisados (Tabelas 1 e 2).

DISCUSSÃO

As escolioses neuromusculares são um desafio para todos os cirurgiões que se dedicam ao seu tratamento. Tal como concluído por alguns autores, a multitude de fatores que influencia a decisão operatória, a via de abordagem e os métodos de fixação são tão diversos, que se torna impraticável a conceção de um plano terapêutico padronizado nestes doentes1.

Na literatura, a taxa de complicações deste tipo de cirurgia é muito elevada, variando entre 24 e 75%, com uma média de 33.1%2,6–8. Dentro todos os fatores de risco avaliados na literatura, pode-se considerar que o fator mais importante é o próprio diagnóstico de etiologia neuromuscular1. Estes doentes têm um risco 7 vezes superior de perder mais de metade do seu volume sanguíneo total durante a cirurgia, a progressão da curva leva muitas a um estado de completa dependência, têm hospitalizações mais prolongadas, tudo isto traduzindo-se num risco de morte 5 vezes superior ao de outros doentes com escolioses1,9.

Tal como na casuística apresentada, as complicações mais frequentes destes doentes são as complicações pulmonares, podendo chegar aos 39%10,11.Estas são as principais causas de morbilidade e mortalidade e estão muitas vezes associadas a etiologias específicas, como a paralisia cerebral e a distrofia muscular de Duchenne1,9. Não está provado que a ventilação mecânica prolongada, a idade superior a 16 anos à data da cirurgia e antecedentes de convulsões estejam associados a maior prevalência de complicações pulmonares1. Por outro lado, existe alguma evidência de que a abordagem cirúrgica se relaciona com as complicações observadas (abordagem transtorácia e ocorrência de hemopneumotórax)12.

Em relação às complicações relacionadas com os implantes, a sua taxa de falência média descrita na literatura é de 12.51%, relativamente semelhante  à nossa casuística1. Vários autores defendem que características específicas dos doentes, como a natureza espástica e não-ambulatória na paralisia  cerebral, ou a paralisia nos mielomeningocelos, podem aumentar as taxas de falência da instrumentação cirúrgica13,14. Outros chamam a atenção para a importância da estabilidade da construção no segmento distal, defendendo a utilização de dois parafusos para fixação a cada ilíaco15. De notar ainda que estudos com tempos de seguimento mais longos (2 vs. 5 anos) apresentam, previsivelmente, taxas de complicações mais elevadas16. Outro risco importante nestes doentes é a pseudartrose, que pode ser definida de várias formas, nomeadamente pela existência de “radiolucência ou progressão da curva com falência de material”17. A prevalência desta complicação ronda os 2%, estando aumentada em casos de infeção concomitante, doentes malnutridos, fusão ao sacro, perda de correção elevada ou loosening do material1,18.

A infeção cirúrgica tem um impacto negativo, demonstrado num pior resultado da correção de escolioses, tal como acontece em muitos outros cenários cirúrgicos. A taxa média de infeção ronda os 10.91%, relativamente semelhante aos casos que reportamos com necessidade de nova intervenção  cirúrgica. Um risco aumentado de infeção pode ser esperado em doentes sem capacidade de ambulação, em mielomeningocelos (até 20%), e em doentes com mais comorbilidades médicas, malnutridos, atraso psicomotor, incapacidades na fala, e patologia epilética19. Outros fatores de risco identificados são a hospitalização pré-operatória prolongada, tempo cirúrgico prolongado, perdas hemáticas elevadas, gravidade da deformidade, uso de aloenxerto e infeções do trato urinário1,8,19.

Por outro lado, menores taxas de infeção são relatadas na presença de abordagens cirúrgicas e instrumentação avançadas, em deformidades menos graves e em doentes adequadamente nutridos20,21. Para além disso, os estudos mais recentes têm mostrado taxas de complicações menores, o que se deve provavelmente a uma combinação de melhores cuidados anestésicos, melhores recursos de unidades de cuidados intensivos e evolução da técnica e material cirúrgico1,6,11.

Relativamente às complicações neurológicas, a sua incidência é estimada em 3.01%, ligeiramente inferior à taxa de lesões neurológicas reportadas neste estudo (5%)1,3. Dado o tamanho da nossa amostra, consideramos que esta diferença não nos permite tirar qualquer conclusão significativa. Na literatura existe uma grande disparidade nos relatos de complicações neurológicas, muitas vezes explicado pela perceção da sua gravidade (complicações permanentes vs. transitórias)6. Existem, no entanto, algumas estratégias que se têm mostrado úteis na diminuição da ocorrência destas complicações, nomeadamente a monitorização cirúrgica da médula através de potenciais evocados somatossensoriais, a avaliação de compromisso motor pré-existente, instrumentação tipo Cotrel-Dubousset de terceira geração, instrumentação pedicular segmentada ou de Luque-Galveston modificada1. Por outro lado, cirurgias de revisão, abordagens combinadas, ângulo de Cobb superior a 90º, hipercifose e idade mais jovens à data da cirurgia são fatores de risco para lesões neurológicas22. Tal como o referido para as infeções cirúrgicas, também neste caso os estudos mais recentes têm mostrado uma evolução favorável11.

Outra das complicações possíveis, apesar de pouco descritas, são as complicações gastrointestinais (ileus paralítico prolongado, disfagia e gastroparesia). De acordo com Jalanko et al., estas podem ocorrer em 13% dos doentes, prolongam o período de hospitalização pós-operatória, mas são benignas e transitórias na maioria (92%) dos casos23. A escoliose rígida foi o fator de risco mais significativo identificado pelos autores, sendo que estas são menos frequentes após a fusão espinhal posterior com instrumentação pedicular e osteotomias de Ponte.

O presente estudo tem algumas limitações que devem ter tidas em consideração. Dado tratar-se de um estudo retrospetivo, a colheita dos dados  está dependente dos registos existentes e esse facto limitou a análise de alguns parâmetros (altura p. ex.). Outro dado ausente neste estudo, comprovadamente relacionado com as complicações cirúrgicas, é o estado nutricional dos doentes. Outro aspeto prende-se com o tamanho da amostra. Apesar de ser um número importante de doentes, é, porém, insuficiente para retirar conclusões sobre o impacto de cada diagnóstico na prevalência das complicações e na inferência de causalidade dos diversos fatores analisados. Mais uma vez, o tempo de seguimento, que consideramos razoável, pode, no entanto, ser curto para identificar complicações que surgem em seguimentos mais longos, nomeadamente as complicações relacionadas com o material cirúrgico.

Concluindo, a correção da escoliose de etiologia neuromuscular está associada a uma grande percentagem de complicações. O tipo e a frequência das complicações que apresentamos são semelhantes às descritas na literatura. Não identificamos, no entanto, caraterísticas populacionais, clínicas ou  radiográficas preditivas dessas complicações. Este estudo evidencia, a complexidade da correção da escoliose neuromuscular, que envolve cirurgias extensas e associadas a elevadas taxas de complicações. É fulcral a gestão das expectativas dos doentes, da família, e do próprio cirurgião.

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