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Volume 28, Fascículo III   O Erro de Kannus - Análise de um mito frequentemente citado no prognóstico dos entorses
O Erro de Kannus - Análise de um mito frequentemente citado no prognóstico dos entorses
O Erro de Kannus - Análise de um mito frequentemente citado no prognóstico dos entorses
  • Artigo de Revisão

Autores: Rita Alçada; Francisco Guerra Pinto; João Caldas Caetano; Dúnio Pacheco; José Guimarães Consciência; Nuno Côrte-Real
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital de Cascais Dr. José de Almeida; Hospital de São Francisco Xavier; Serviço de Ortopedia II, Hospital Ortopédico de Sant’Ana
Revista: Volume 28, Fascículo III, p158 a p167
Tipo de Estudo: Estudo Prognóstico
Nível de Evidência: Nível III

Submissão: 2020-06-14
Revisão: 2020-07-30
Aceitação: 2020-08-31
Publicação edição electrónica: 2021-07-04
Publicação impressa: 2021-07-04

INTRODUÇÃO

O entorse do tornozelo é uma patologia extremamente frequente, constituindo 80% das lesões ao nível do tornozelo1, das quais 77% são entorses laterais1,2,3.

O ligamento lateral menos resistente é o ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA), sendo o primeiro a sofrer rotura em lesões externas do tornozelo, seguido do peroneo-calcaneano (LPC) e, posteriormente do ligamento peroneo-astragalino posterior (LPAP)1. A lesão do LPAA ocorre em 73% das entorses laterais1,3 e a lesão combinada do LPAA e do LPC é reportada em 20% dos doentes4.

Por outro lado, LPAP é espesso e resistente, sendo que a sua lesão ocorre apenas associada a luxação do tornozelo4.

De acordo com Kannus não se verifica nenhuma diferença entre os doentes com lesão isolada do ligamento peroneo-astragalino anterior e os doentes com lesão combinada do LPAA e do peroneo-calcaneano4,5,6.

Na nossa experiência os doentes com lesão combinada do LPAA e LPC apresentam, ao exame objectivo, uma maior instabilidade mecânica do que os com rotura isolada do LPAA. Isto é ilustrado por extensa evidência experimental7,8 e clínica9

Muitos autores citam frequentemente a revisão narrativa de Kannus e Renstrom relativamente às conclusões sobre a abordagem terapêutica das entorses do tornozelo.

Com alguma frequência esta revisão é também citada como evidência de que o prognóstico dos doentes com rotura isolada do LPAA (doravante “rotura isolada”) é semelhante ao dos doentes com uma rotura combinada do LPAA e do LPC (doravante “rotura dupla”)5. Esse artigo publicado em 1991 conta já com mais de 600 citações e afirma que “the twelve prospective studies did not identify any difference between the patients who had an isolated rupture of the ATFL and those who had a combined injury of the ATFL and CFL.5.

Face à divergência entre a actual evidência experimental e o reportado nessa revisão, decidimos verificar a reprodutibilidade desta análise narrativa. Procedeu-se a uma meta-análise dos doentes das 12 publicações utilizadas nesse artigo (Tabela 1). A nossa hipótese é que o prognóstico é pior nos doentes com roturas duplas após entorse do tornozelo, do que nos doentes com roturas isoladas.

MATERIAL E MÉTODOS

Tendo em conta a informação referida, decidiuse realizar uma análise estatística dos dados que serviram de base à conclusão de Kannus relativamente ao prognóstico de lesões ligamentares do tornozelo nas entorses.

Dos 12 artigos em que se baseou Kannus (Tabela 1) 6 foram excluídos da análise: 4 artigos foram excluídos por não haver referência a dados suficientes para analisar separadamente os doentes com roturas isoladas e roturas duplas10,11,12,13, 1 artigo foi excluído por ter aleatorizado os doentes para diferentes tipos de tratamento conforme o tipo de rotura (isolada ou dupla)14 e 1 artigo foi excluído por não ser possível aceder ao mesmo15.

No caso de Freeman10, Clark11, Van Moppes12 e Sommer13 não fazem referência a diferenças nem descrevem separadamente os dois grupos de doentes. Adicionalmente, em 4 dos artigos não são fornecidos dados suficientes nos resultados que permitam analisar separadamente os outcomes dos doentes com rotura simples e dupla, sendo que foram incluídos na amostra mas sem dados de outcome visto este ser desconhecido16,17,18,19.

Os doentes dos 6 artigos16,17,18,19,20,21 analisados foram categorizados relativamente ao método de diagnóstico (com base no exame objectivo, radiografia em stress com tilt talar ou adução, artrografia e/ou tenografia ou diagnóstico intraoperatório), à abordagem terapêutica (imobilização elástica, imobilização gessada durante 2 a 4 semanas, imobilização gessada durante 5 ou mais semanas, cirurgia seguida de imobilização gessada durante 2 a 4 semanas, cirurgia seguida de imobilização gessada durante 5 ou mais semanas) (Tabela 2), e ao outcome.

Relativamente ao outcome, optou-se por utilizar uma classificação com 4 graus (de 0 a 3), já utilizada por outros autores22,23. Esta classificação baseia-se nos sintomas reportados pelos doentes: sem sintomas (0), com sintomas com actividade desportiva (1), sintomas despoletados pela marcha/actividades da vida diária (2) e com sintomas em repouso (3). No artigo de Niedermann20 a classificação dos resultados clínicos foi feita em 4 graus, sendo a conversão para a nossa classificação linear. Relativamente ao artigo de Møller-Larsen21 os outcomes foram categorizados em 3 grupos (A: retorno ao estado pré-lesão; B: tornozelo sintomático e C: sensação subjectiva de instabilidade) tendo sido feita uma correspondência (A correspondendo a 0; B a 1 e C a 2).

Para a análise estatística foi feita uma comparação dos resultados entre os dois grupos com recurso ao teste Qui-quadrado de associação. Para a análise estatística foi utilizado o software IBM SPSS Statistics 26.

RESULTADOS

Dos 12 artigos em causa reuniu-se um total de 707 doentes de 6 artigos16,17,18,20,21 (os outros artigos foram excluídos pelos motivos referidos). Destes, 2 artigos20,21 foram incluídos com dados de outcome suficientes para analise (392 doentes).

O tempo de seguimento dos doentes variou de 6 a 24 meses.

Distribuição do tipo de rotura

A distribuição da variável tipo de rotura não é homogénea (χ2 = 11.204; p = 0.001) , sendo que foram incluídos, como expectavel, mais casos de rotura isolada do que dupla (56,3% e 43,7%, respectivamente) (Tabela 3).

Relação entre método diagnóstico e tipo de rotura

Nos estudos incluídos, foi utilizada com maior frequência a artrografia para o diagnóstico das lesões (Tabela 4), sendo que esta parece ter uma elevada especificidade para diferenciar o tipo de rotura14,21

Relação entre outcome e tipo de rotura

Verificámos uma tendência estatisticamente significativa para piores resultados clínicos em doentes com rotura dupla em comparação com a rotura isolada. Foi utilizado o teste Qui-Quadrado de associação (Tabela 5).

De facto, verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre o outcome e o tipo de lesão (χ2  = 13.426; p = .001). Estes resultados mostram uma tendência para sintomatologia mais significativa nos doente com rotura dupla. Os doentes sem sintomas apresentaram mais frequentemente rotura isolada (51,3%) e os doentes que apresentam sintomas ao andar ou em atividades desportivas apresentaram mais frequentemente rotura dupla (48,8% e 17,9%, respectivamente).

Relação entre tratamento e tipo de rotura

Para estudar a associação existente entre o tratamento e a lesão foi utilizado o teste Qui-Quadrado de associação. Não foi verificada diferença na abordagem terapêutica por tipo de rotura (Tabela 6), o que é sustentado pela literatura. 

DISCUSSÃO

Em 1991 Kannus e Renstrom analisaram o tratamento de lesões ligamentares agudas do tornozelo, comparando o tratamento cirúrgico com o tratamento conservador (com gesso ou mobilização precoce controlada)5. Neste artigo foram analisados 12 artigos prospectivos, aleatorizados, tendo os autores selecionado nove outcomes de forma a avaliar os resultados dos estudos (retorno ao trabalho/actividade física; re-lesão; instabilidade funcional; dor edema ou rigidez com actividade; mobilidade do tornozelo; atrofia muscular; retorno a grau de actividade pré-lesão; instabilidade mecânica objectiva e complicações). Em 8 dos 12 estudos foi realizada originalmente uma análise estatística. Os autores concluíram que o tratamento funcional conservador seria o mais adequado para o tratamento de roturas completas agudas dos ligamentos laterais do tornozelo (salvo casos específicos excepcionais como avulsões de fragmentos ósseos volumosos ou lesões ligamentares mediais e laterais combinadas)5.

No âmbito destes resultados Kannus refere que, nos 12 estudos analisados, não foi apurada diferença entre doentes com rotura isolada em comparação com doentes com rotura dupla5.

Posteriormente, esta afirmação foi aceite pela comunidade científica, sendo repetidamente citada sem outra literatura a suportá-la. Nomeadamente este facto referido por Kannus foi citado por autores conceituados como Pijnenburg6  e também por Van Dijk na sua tese4. Este facto, no entanto, não é sustentado por uma análise estatística estruturada. Dos 12 artigos, em apenas 3 é referido algum resultado/conclusão relativa à diferença de resultados entre lesões isoladas e duplas (Tabela 1). Destes 3, apenas no caso de Niedermann a conclusão se baseia numa análise estatística explicita20.

Face ao exposto, importa interpretar os resultados obtidos.

Em primeiro lugar, a proporção de lesões duplas encontrada (43.7%), apesar de inferior à percentagem de roturas isoladas, é superior à percentagem para a sua ocorrência descrita na literatura de 20%4. Esta maior representatividade pode dever-se ao facto de haver um viés na seleção de doentes nos estudos de onde foi retirada a amostra, sendo incluídos doentes tendencialmente com entorses mais graves. Como se pode verificar na Tabela 4, com recurso ao teste Qui-Quadrado de associação verificou-se uma tendência para uma maior proporção de diagnóstico de lesões duplas com recurso a artrografia e tenografia, ao invés de uma maior proporção de lesões isoladas diagnosticadas com radiografia em stress (p<0,001). Com efeito, tal poder-se-á dever a uma tendência a subestimar as lesões combinadas quando o diagnóstico foi realizado com base em radiografias em stress e vai de encontro ao postulado por outros autores que verificaram que a artrografia é superior no diagnóstico de rotura dupla14,21.

O resultado encontrado com maior impacto, e que não vai de encontro ao postulado por Kannus prende-se com a diferença estatisticamente significativa verificada relativamente ao outcome nos dois grupos de doentes.

Verificámos que os doentes com rotura dupla apresentaram sintomatologia mais grave após o tratamento, com maior impacto na qualidade de vida (Tabela 5). Com efeito, apenas 1/3 dos doentes com rotura dupla ficou sem sintomas, enquanto mais de metade dos doentes com rotura isolada ficaram assintomáticos. Adicionalmente, quase 20% (17,9%) dos doentes com rotura dupla reportaram sintomas com a marcha e metade destes doentes referiram queixas despoletadas pela prática desportiva (48,8%). Comparativamente, apenas 1/3  dos doentes com rotura isolada referiu sintomas desportivos.

Foi possível utilizar o teste Qui-quadrado de associação para encontrar a diferença de outcome referida porque os estudos incluídos com outcome20,19 aleatorizaram os doentes para o tipo de tratamento independentemente de estes terem uma rotura isolada ou dupla. Em oposição, um trabalho de enorme relevo, mas que não pôde ser incluído na nossa amostra, foi o de Prins (com 194 doentes).

Prins tratou de forma distinta doentes com rotura dupla e isolada e como tal a análise estatística do outcome não podia ser feita da mesma forma14. Nas roturas isoladas optou por aleatorizar entre imobilização elástica ou imobilização gessada por um período mais curto, não colocando a hipótese de tratamento cirúrgico nestes doentes14. Em  doentes com rotura dupla utilizou tratamentos tendencialmente mais “agressivos” (imobilização gessada mais prolongada ou tratamento cirúrgico)14.

Esta diferente abordagem de Prins, conforme o tipo de rotura, sugere já uma convicção, por parte deste autor, de que as roturas duplas são de maior gravidade e com maior potencial de se associarem a maus outcomes clínicos.

Face ao desenho do estudo de Prins, torna-se clara a introdução de um viés de selecção dos doentes para o tipo de tratamento, sendo que não podem ser retiradas conclusões através de uma análise comparativa sem ter em conta o tipo de tratamento. Assim, foi realizada uma análise post hoc (two-way ANOVA) incluindo os doentes de Prins para estudar a interacção do tipo de tratamento e da rotura com a variável dependente outcome (Tabela 7). Com efeito, verificámos uma associação estatisticamente significativa com uma maior tendência para piores resultados clínicos verificada nos doentes com rotura dupla em comparação com os doentes com rotura simples para cada tipo de tratamento (p=0,011). Estes resultados reforçam o impacto que o tipo de rotura parece ter no outome dos doentes.

Relativamente às limitações do nosso estudo, destaca-se a necessidade de homogeneizar os parâmetros dos diversos estudos de forma a incluí-los numa única base de dados. Nomeadamente, os outcomes foram homogeneizados com recurso à classificação de 4 graus referida nos métodos, o que poderá influenciar os resultados, sobretudo nos casos do artigo de Møller-Larsen21 em que foi necessária uma adaptação que poderá sobrestimar os outcomes22,23. Outra limitação deste estudo a referir prende-se com a perda de um elevado número de doentes por falta de dados para inclusão dos mesmos, o que poderia afectar os resultados.  Por último, a utilização de  artrografia como método diagnóstico mais frequente pode subestimar o número de doentes com rotura dupla. Apesar de ter elevada especificidade para detectar este tipo de lesão tem uma sensibilidade relativamente baixa24.

Efectivamente, foi possível verificar resultados com significância estatística que aparentemente invalidam colocam em causa um a afirmação de um autor conceituado e extensamente citado. De facto, apesar de não ser a conclusão da revisão de Kannus é referido nos resultados que não existe diferença de outcomes entre doentes com rotura isolada ou dupla. Esta afirmação trata-se de uma interpretação sem base estatística objectiva e tem sido repetidamente citada na literatura.

Assim, os resultados referidos revestem-se de particular importância ao irem de encontro à  evidência experimental e clínica7,8,9 que demonstra um pior prognóstico clínico dos doentes com lesão combinada do LPAA e LPC do que os com rotura isolada do LPAA. Com efeito, considera-se necessário a realização de mais estudos de qualidade acerca do prognóstico de lesões ligamentares do tornozelo.

Serve o presente trabalho para nos relembrarmos da necessidade de realizar uma análise sistemática e crítica da literatura de forma a evitar a mal interpretação e/ou eventual perpetuação de erros científicos.

CONCLUSÃO

Os doentes com lesão dupla parecem associar-se a piores outcomes clínicos, com impacto nos sintomas reportados pelos doentes após o tratamento.

Neste sentido, este trabalho expõe um exemplo em que um erro inicial baseado numa afirmação sem recurso a estudo estatístico foi perpetuado na literatura durante um período prolongado de tempo.

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