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Volume 28, Fascículo III   Fractura coronal do úmero distal: caso clínico e revisão da literatura
Fractura coronal do úmero distal: caso clínico e revisão da literatura
Fractura coronal do úmero distal: caso clínico e revisão da literatura
  • Caso Clínico

Autores: Filipa Porto Pires; Eduardo Cruz Ferreira; Jorge Correia; Luís Camarinha
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Unidade Local de Saúde da Guarda
Revista: Volume 28, Fascículo III, p177 a p182
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2019-08-11
Revisão: 2020-01-03
Aceitação: 2020-01-20
Publicação edição electrónica: 2021-07-04
Publicação impressa: 2021-07-04

INTRODUÇÃO

As fracturas coronais do úmero distal que envolvem o capitellum e a tróclea são lesões muito raras e correspondem a cerca de 1% de todas as fracturas do cotovelo e cerca de 6% das fracturas do úmero distal1

O mecanismo de lesão mais frequente consiste numa queda da própria altura sobre a mão em dorsiflexão com o cotovelo em extensão ou com alguns graus de flexão2-4. A compressão axial é responsável pelo padrão de cisalhamento deste tipo de fracturas2,3. Esta lesão também pode ocorrer durante a manobra de redução em casos de luxação do cotovelo2,5,6.

A classificação de Bryan and Morrey é a mais utilizada e divide as fracturas do capitellum em três tipos1. Um quarto tipo foi introduzido por McKee em 1996 para evidenciar as fracturas coronais por cisalhamento que englobam um fragmento único com o capitellum e parte da tróclea7.

A radiografia simples do cotovelo pode revelar o diagnóstico. Nos casos de fracturas do tipo IV, a incidência lateral mostra o sinal de “arco duplo” descrito por McKee5. A tomografia computorizada (TC) é essencial para a caracterização da fractura e planeamento pré-operatório5,8.

O tratamento recomendado consiste em redução aberta e osteossíntese com fios de Krishner, parafusos canulados sem cabeça ou parafusos tipo Herbert. A redução anatómica favorece a mobilização articular precoce9. Atendendo ao padrão e complexidade da fractura, a via de abordagem pode ser lateral, anterolateral, posterior ou anterior6,8,10.

A instabilidade do cotovelo, a rigidez articular e as calcificações heterotópicas são complicações precoces deste tipo de fracturas, que podem culminar em artrose pós traumática a longo prazo6,10,11.

DESCRIÇÃO DE CASO

Os autores apresentam o caso clínico de uma doente do género feminino, 84 anos de idade, que sofreu uma queda acidental da própria altura sobre a mão esquerda com o cotovelo em extensão da qual resultou fractura do úmero distal tipo IV da Classificação de Bryan and Morrey, avaliada com radiografia simples do cotovelo e TC (Figura 1) A doente sofreu também traumatismo directo da anca  esquerda do qual resultou fractura intertrocantérica do fémur tipo AO A2 (Figura 2).

A doente foi submetida a redução aberta e osteossíntese com dois parafusos tipo Herbert por uma via transolecraneana, sem complicações agudas (Figura 3). No mesmo tempo cirúrgico procedeu-se ao encavilhamento arterógrado do fémur esquerdo.

A reabilitação funcional do cotovelo teve início cerca de duas semanas após a cirurgia.

Actualmente, cerca de cinco meses após o traumatismo, a doente realiza as actividades de vida diárias sem limitações e apresenta um défice de extensão do cotovelo de cerca de 5º, flexão e pronosupinação completas e um discreto desvio em valgo sem instabilidade aparente (Figura 4).

As radiografias simples do cotovelo e da bacia aos cinco meses de follow-up são apresentadas na Figura 5.

DISCUSSÃO

As fracturas distais do úmero tipo IV de Bryan and Morrey são lesões raras, que são mais frequentes no sexo feminino devido ao maior ângulo de carga e à superior taxa de osteoporose6.

Esta fractura pode ocorrer de forma isolada ou fazer parte de lesões complexas do cotovelo. As lesões associadas são frequentes, envolvendo a tacícula radial em cerca de 30% dos casos e o ligamento colateral lateral em 40% dos casos6.

A abordagem diagnóstica e terapêutica desta lesões pode ser desafiante. Shahram S Yari et al publicaram um artigo de revisão onde enumeram as seguintes recomendações no tratamento destas fracturas6:

  • avaliar a lesão utilizando a tomografia computorizada
  • proceder à redução aberta e osteossíntese em todas as fracturas desalinhadas
  • utilizar a via de abordagem lateral para o tratamento da maioria destas fracturas
  • utilizar parafusos de compressão sem cabeça colocados de anterior para posterior
  • ponderar a artroplastia total do cotovelo em doentes com mais de 65 anos e fracturas intraarticulares e muito cominutivas que não são candidatas a osteossíntese estável
  • iniciar reabilitação funcional de forma precoce, 2 semanas após a cirurgia

Os autores consideram que a utilização da TC pré-operatória foi essencial no diagnóstico correcto da lesão e no planeamento do tratamento cirúrgico.

A redução aberta e osteossíntese com parafusos tipo Herbert colocados de anterior para posterior foi a técnica utilizada no caso clínico descrito. Múltiplas vias de abordagem foram descritas para o tratamento cirúrgico deste tipo de fracturas, sendo que a via lateral é maioritariamente preferida6. Os autores utilizaram uma via posterior transolecraneana que, embora mais invasiva, permitiu uma visualização integral da lesão com redução anatómica dos fragmentos ósseos.

A reabilitação funcional precoce, com início cerca de 2 semanas após a cirurgia, foi essencial para o outcome clínico-funcional apresentado. 

A redução aberta anatómica e osteossíntese deste tipo de fractura parece ser consensual, mas são necessários estudos com maior número de doentes e com classificações, técnicas cirúrgicas e vias de abordagem padronizadas de forma a eliminar a heterogeneidade e encontrar recomendações com nível de evidência A.

Referências Bibliográficas

1. Bryan RS, Morrey BF. Fractures of the distal humerus. In Morrey BF, editors. The elbow and its disorders. Philadelphia: WB Saunders; 1985. p. 325-333.

2. Shu-Kun HE. The impact of associated injuries and fracture classifications on the treatment of capitellum and trochlea fractures: A systematic review and metaanalysis. Int J Surg. 2018; 54(Pt A): 37-47

3. Ruchelsman DE. Open Reduction and Internal Fixation of Capitellar Fractures with Headless Screws. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90 (6): 1321-1329

4. Sultan A. Management of capitellar fractures with open reduction and internal fixation using Herbert screws. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2017; 23 (6): 507-514

5. Tanwar YS. Retrospective analysis of open reduction and internal fixation of coronal plane fractures of the capitellum and trochlea using the anterolateral approach. SICOT J. 2018; 4: 8

6. Yari SS. Management of distal humeral coronal shear fractures. World J Clin Cases. 2015; 3 (5): 405-417

7. McKee MD, Jupiter JB. Coronal shear fractures of the distal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78: 49-54

8. Dressler HB. Bryan and Morrey type IV intraarticular fracture of the distal extremity of the humerus treated surgically with anterior access: case report. Rev Bras Ortop. 2015; 50 (3): 352-355

9. Bilsel K. Coronal plane fractures of the distal humerus involving the capitellum and trochlea treated with open reduction internal fixation. Arch Orthop Trauma Surg. 2013; 133 (6): 797-804

10. Kurtulmus T. Posterior fixation of type IV humeralcapitell um fractures with fully threaded screws in adolescentes. Eur J Trauma Emerg Surg. 2014; 40: 379-385

11. Giannicola G. Open reduction and internal fixation combined with hinged elbow fixator in capitellum and trochlea fractures. Acta Orthop. 2010; 81 (2): 228-233

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