• English
  • English
Volume 28, Fascículo III   Tratamento de Coxa Vara Pós-Artrite Sética na Criança - Caso Clínico
Tratamento de Coxa Vara Pós-Artrite Sética na Criança - Caso Clínico
Tratamento de Coxa Vara Pós-Artrite Sética na Criança - Caso Clínico
  • Caso Clínico

Autores: Patrícia Wircker; Delfin Tavares; Manuel Cassiano Neves
Instituições: Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital CUF Descobertas; Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital Dona Estefânia; Serviço de Ortopedia do Hospital de Cascais
Revista: Volume 28, Fascículo III, p183 a p191
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2020-04-23
Revisão: 2020-05-20
Aceitação: 2020-05-30
Publicação edição electrónica: 2021-07-04
Publicação impressa: 2021-07-04

INTRODUÇÃO

As sequelas tardias da artrite sética da anca infantil são diversas, podendo incluir: encerramento prematuro da cartilagem trirradiada, displasia acetabular, dismetria dos membros inferiores, encerramento prematuro ou assimétrico da fise proximal, necrose da cartilagem articular, osteonecrose, pseudartrose do colo, luxação da anca, anquilose coxofemoral e destruição completa da cabeça e colo do fémur1. Assim, a necrose avascular da cabeça femoral pode levar a destruição parcial ou total da epífise proximal, da fise ou de ambas2.

Neste amplo espectro de sequelas, há uma predisposição para deformidade em varo da anca afetada. A abordagem é desafiante pelas suas variadas apresentações, sendo escassa a literatura no que respeita à história natural e tratamento da coxa vara secundária a artrite sética.

O objetivo do tratamento é preservar uma relação adequada entre a cabeça femoral e a cavidade acetabular.

CASO CLÍNICO

Apresenta-se o caso de uma criança do sexo feminino, 8 anos de idade, saudável, avaliada por claudicação da marcha à direita, indolor.

A criança apresentava como antecedentes um quadro de artrite sética da anca direita aos 6 meses de idade. Fora submetida precocemente a artrocentese e lavagem articular e, às 48h de evolução, a artrotomia por persistência do quadro. A análise microbiológica isolou Staphylococcus aureus e Proteus mirabilis. Cumpriu 27 dias de antibioterapia endovenosa dirigida, com boa evolução clínica e alta após resolução completa. Não se registou qualquer recidiva.

Não houve um seguimento contínuo da criança e perante o início de claudicação aos 7 anos, recorreu a uma primeira consulta noutra instituição.

No exame clínico apresentava discreta atrofia muscular da anca e coxa direitas, comparativamente à contralateral, bem como marcha claudicante. Verificou-se sinal de Trendelenburg positivo à direita e teste de Thomas positivo. Foram testadas as amplitudes articulares, verificando-se uma limitação da rotação interna, avaliada em decúbito ventral. A determinação da dismetria dos membros inferiores foi realizada com a doente em ortostatismo, com encurtamento de 25 mm do membro inferior direito.

A avaliação imagiológica (Figura 1) revelou alteração da esfericidade da cabeça, encerramento da fise proximal do fémur, encurtamento e  horizontalização do colo e elevação do grande trocânter. As medições imagiológicas estabeleceram um ângulo cervico-diafisário (ACD) do fémur de 115°, índice acetabular (IA) de 18° e distância articulação-trocânter (DAT) de -21%.

A relação DAT foi calculada como valor percentual positivo ou negativo, dividindo o valor da DAT da anca envolvida pela DAT da contralateral  multiplicado por 100, uma vez que a radiografia não se encontrava calibrada.

As alterações apresentadas eram compatíveis com coxa vara, subsequente a necrose avascular do fémur proximal, em contexto pós-artrite sética.

De acordo com o sistema de classificação sugerido por Johari et al.3, considerando o aspeto radiográfico, a doente apresentava coxa vara tipo I: necrose avascular da epífise da cabeça femoral com envolvimento total da fise, sem pseudartrose do fémur proximal. Segundo a classificação de Choi  et al.4, corresponde a um tipo IIA: coxa vara por encerramento assimétrico e prematuro da fise.

A radiografia de abdução pré-operatória (Figura 1b) foi utilizada para planeamento cirúrgico da angulação em valgo, calculada de acordo com o ACD contralateral. Em abdução a cabeça mantinha-se concêntrica, pelo que foi planeada uma valgização moderada de no máximo 20°, evitando o risco de  perder a concentricidade da cabeça.

A criança foi intervencionada com 8 anos de idade. Os princípios seguidos foram os descritos por Morscher5, mais tarde adaptados às crianças por Placzek6 e Standard7. Por abordagem lateral, procedeu-se à osteotomia do grande trocânter com a sua distalização e epifisiodese. De seguida,  realizou-se a osteotomia subtrocantérica valgizante e alongamento relativo do colo do fémur por lateralização da diáfise. Ambas as osteotomias  foram fixadas com placa de reconstrução bloqueada pré-moldada com 110° de angulação, sem enxerto ósseo (Figura 2).

O objetivo da cirurgia foi redimensionar a extremidade proximal do fémur, aproximando-a dos valores normais, de forma a melhorar o desempenho biomecânico da anca. Com estas duas osteotomias foi possível reposicionar o grande trocânter, nivelando-o com o centro da cabeça femoral e restaurando a normal tensão dos músculos pelvitrocantéricos que nele se inserem.

No pós-operatório foi recomendada descarga total com auxiliares de marcha por seis semanas, apenas permitindo o contato do pé no solo sem carga.

Após 3 semanas a doente apresentava queixas  álgicas controladas e boa evolução imagiológica, sem falência do material implantado (Figura 3).

A criança apresentou uma boa evolução clínica, sem queixas álgicas, pelo que iniciou carga precocemente, antes do recomendado, resultando  num quadro de dor e instabilidade da osteossíntese. Optou-se por prolongar o tempo de descarga. Após 3 meses da cirurgia, a radiografia de controlo mostrou consolidação das osteotomias, mas com falência parcial da osteossíntese por pull out dos parafusos locking (Figura 4). Apesar disso, apresentava correção da marcha de Trendelenburg e melhoria da dismetria.

Após 1 ano, a doente encontrava-se assintomática, sem claudicação, com mobilidades articulares completas e melhoria da dismetria para 15 mm. Procedeu-se à extração de material de osteossíntese, sem intercorrências.

As radiografias foram avaliadas quanto à evolução dos parâmetros, verificando-se uma melhoria do ACD de 115° para 130°, IA inalterado (18°) e  relação DAT com evolução de -21% para +45% (Figuras 5 e 6).

Na última avaliação, a criança não apresentava dor nem qualquer limitação nas suas atividades recreativas e desportivas, sendo capaz de realizar  130° de flexão, 10° de extensão, 40° de abdução,  25° de adução, 30° de rotação interna e 45° de rotação externa.

Apresenta neste momento uma dismetria negativa à direita de 15 mm que se encontra em vigilância, ponderando-se epifisiodese do fémur distal  contralateral antes do final do crescimento.

DISCUSSÃO

A artrite sética da anca no recém-nascido pode resultar em graves sequelas a longo prazo, devido a dano direto da cartilagem articular ou indiretamente por dano físico e necrose avascular.

A diferenciação anatomopatológica dos dois tipos de coxa vara na anca sética fornece uma melhor compreensão dos seus mecanismos e conduz a uma  melhor abordagem.

No seu artigo, Johari3 descreveu os mecanismos fisiopatológicos de coxa vara secundária à artrite sética da anca. Com base na avaliação do aspeto  radiográfico inicial e comportamento subsequente da anca afetada, definiu 2 tipos de coxa vara:

  • tipo 1: necrose avascular da epífise da cabeça femoral, com envolvimento parcial ou total da fise, sem pseudartrose do fémur proximal;
  • tipo 2: necrose avascular da epífise, com pseudartrose do fémur proximal, da fise, da metáfise ou da região metadiafisária.

Os principais mecanismos para desenvolvimento de coxa vara tipo 1, como a da doente do caso apresentado, são:

  • necrose avascular da epífise e encerramento da fise central, com subsequente coxa brevis e sobrecrescimento relativo do grande trocânter,
  • colapso segmentar da parte superolateral da epífise com envolvimento da fise e encerramento inferomedial da fise com crescimento assimétrico.
A coxa vara tipo 2 representa o tipo com pseudartrose, no qual a infeção ou perturbações mecânicas subsequentes (fraturas patológicas) resultaram  numa descontinuidade do fémur proximal.
Choi4 analisou a deformidade residual da anca após artrite sética numa série de 34 casos e classificou-a em 4 grupos com base em alterações radiográficas:
  • tipo I: anca com isquémia transitória da epífise, sem deformidade residual (tipo IA) ou com coxa magna ligeira (tipo IB), sem necessidade  de cirurgia;
  • tipo II: anca com encerramento da fise assimétrico e prematuro, com coxa brevis e deformidade da cabeça (tipo IIA) ou coxa vara ou valga progressiva (tipo IIB), com necessidade de epifisiodese ou transferência do grande trocânter;
  • tipo III: epifisiólise do fémur proximal, resultando em coxa vara ou valga com severa anteversão ou retroversão (tipo IIIA) ou  pseudartrose do colo do fémur (tipo IIIB), com necessidade de osteotomia de realinhamento;
  • tipo IV: destruição da cabeça e do colo, com persistência de pequeno remanescente medial do colo (tipo IVA) ou perda completa da cabeça e colo, sem articulação coxofemoral  (tipo IVB).
O tratamento cirúrgico está indicado nas ancas com ACD elevado ou com agravamento progressivo e o tipo de procedimento deverá ter em consideração a presença ou não de pseudartrose do fémur proximal e  a idade da criança, pelo crescimento remanescente3.
A reconstrução cirúrgica de sequelas graves da anca é difícil e os estudos analisados apresentaram alguns resultados menos bem-sucedidos, sendo que  a maioria ainda assim mostra melhoria da função e da estabilidade. A osteotomia permite corrigir a marcha de Trendelenburg, restaurar o alinhamento e corrigir a dismetria.
Quanto à abordagem cirúrgica, Johari3 sugere para os casos de coxa vara tipo 1 com agravamento progressivo a realização de epifisiodese trocantérica  com ou sem osteotomia subtrocantérica de valgização nas crianças até aos 8 anos de idade e osteotomia subtrocantérica isolada a partir dessa idade. O enxerto ósseo não é necessário para osteossíntese em pseudartrose, refutando relatos anteriores3.
Para o tipo 2, sugere osteotomia subtrocantérica, que poderá ser associada a epifisiodese trocantérica nas crianças até aos 8 anos.
Morscher5  foi quem inicialmente descreveu a associação da coxa vara com o encurtamento relativo do colo do fémur e a necessidade da correção deste braço de  alavanca, através do alongamento do colo, para restabelecimento das condições anatómicas da extremidade proximal do fémur. Mais tarde, outros  autores aplicaram estes princípios às crianças em crescimento6,8,9,10,11.
Quanto à displasia acetabular que pode estar associada, Johari3 avaliou o IA e verificou que, mesmo sem cirurgia acetabular, este manteve-se  inalterado ou até diminuiu em oito dos nove casos por eles operados, destacando que nem todos os casos de coxa vara requerem procedimento acetabular. Os autores salientam que estes deverão ser reservados para os casos em que o IA inicial é elevado, ou que apresenta agravamento do IA ou subluxação pelo IA aumentado. Possivelmente, a coxa vara pós infeção cria inerentemente uma anca mais estável com uma menor incidência de displasia acetabular.

CONCLUSÃO

No caso clínico apresentado, a osteotomia subtrocantérica associada a transferência distal e epifisiodese do grande trocânter, permitiram um  alongamento do colo do fémur com correção da deformidade angular, bem como a correção do ACD com otimização do braço de alavanca muscular e estabilização da anca.

O procedimento realizado apresentou um bom resultado clínico, com desaparecimento do sinal de Trendelenburg e melhoria da dismetria e da báscula pélvica.

Nos casos complicados de sequela de artrite sética da anca é essencial uma intervenção apropriada e oportuna, fornecendo uma melhoria mecânica da  articulação para a maturidade esquelética.

Os melhores resultados são expectáveis nos casos menos graves (Johari I, Choi IIA), podendo ser necessário recorrer a técnicas de reconstrução diferentes em casos mais complexos.

Referências Bibliográficas

1. In HC, Yong WS, Chin YC, Cho TJ, Won JY, Duk YL. Surgical treatment of the severe sequelae of infantile septic arthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2005; (434): 102-109

2. Bytyçi C, Qorraj H, Bytyqi D. Treatment of neonatal septic arthritis sequelae of hip: A case report. Cases J. 2009; 2 (7): 2-3

3. Johari AN, Hampannavar A, Johari RA, Dhawale AA. Coxa vara in postseptic arthritis of the hip in children. J Pediatr Orthop Part B. 2017; 26 (4): 313-319

4. Choi H, Pizzutillo PD, Bowen JR, Dragann R, Malhis T. Sequelae and reconstruction after septic arthritis of the hip in infants. J Bone Jt Surg - Ser A. 1990; 72 (8): 1150-1165

5. Buess P, Morscher E. Osteotomy to lengthen the femur neck with distal adjustment of the trochanter major in coxa vara after hip dislocation. Orthopade. 1988; 17 (6): 485-490

6. Placzek R, Gathen M, Koob S, Jacobs C, Ploeger MM. Modified neck-lengthening osteotomy after Morscher in children and adolescents. Oper Orthop Traumatol. 2018; 30 (5): 379-386

7. Standard SC. Treatment of Coxa Brevis. Orthop Clin North Am. 2011; 42 (3): 373-387

8. Chotigavanichaya C, Leeprakobboon D, Eamsobhana P, Kaewpornsawan K. Results of surgical treatment of coxa vara in children: Valgus osteotomy with angle blade plate fixation. J Med Assoc Thail. 2014; 97: 78-82

9. Lengsfeld M, Malzer U, Konder T, Schuler P, Griss P. Valgus osteotomy and lengthening of the femoral neck in secondary coxa vara in adolescents and adults. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1991; 77 (7): 483-490

10. Ro?ák K, Poul J, Urbášek K. Accuracy of proximal femur correction achieved with LCP paediatric hip plates. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2013; 80 (4): 273-277

11. Libri R, Reggiani LM. A modified technique for reconstruction of the femoral neck in paediatric patients. HIP Int. 2010; 20 (4): 529-534

   TOPO    Topo