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Volume 28, Fascículo III   Osteotomia Multiplanar e Reconstrução com Aloenxerto Estrutural do Fémur Distal após Consolidação Viciosa com Defeito Ósseo Associado
Osteotomia Multiplanar e Reconstrução com Aloenxerto Estrutural do Fémur Distal após Consolidação Viciosa com Defeito Ósseo Associado
Osteotomia Multiplanar e Reconstrução com Aloenxerto Estrutural do Fémur Distal após Consolidação Viciosa com Defeito Ósseo Associado
  • Artigo de Revisão

Autores: Diogo Filipe Penedos Oliveira; Manuel André dos Santos Gomes
Instituições: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Revista: Volume 28, Fascículo III, p168 a p176
Tipo de Estudo: Estudo Retrospetivo
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2020-05-16
Revisão: 2020-07-27
Aceitação: 2020-07-30
Publicação edição electrónica: 2021-07-25
Publicação impressa: 2021-07-04

INTRODUÇÃO

As fraturas da extremidade distal do fémur representam de 3-6% de todas as fraturas do fémur1. As complicações estão bem documentadas  na literatura e incluem falência de implante, pseudoartrose e consolidação viciosa.

As fraturas expostas deste segmento ocorrem em 5-10 % dos casos e estão reportadas taxas de infeção de cerca de 10%1. Está descrita consolidação viciosa nos três planos: coronal, axial e sagital.

A consolidação viciosa em varo está descrita em 35% dos casos. Condiciona um desvio eixo mecânico do membro inferior com potencial para desenvolvimento de artrose do joelho2,3. O uso de dispositivos intramedulares, principalmente quando associados a fraturas com grande grau de  cominuição, está associado a uma maior prevalência destas complicações de 22%4. Há uma tendência para a falência da osteossíntese com uma consolidação  viciosa em varo quando o grau de cominução da fratura é grande5.

Uma deformidade rotacional do fémur distal pode estar presente em até 60% dos casos tendo como consequência uma alteração no tracking patelar. Pode, deste modo, resultar em limitação da amplitude articular e alterações degenerativas precoces da articulação patelofemoral3,6.

Os defeitos ósseos após fratura correspondem a cerca de 22% e estão associados a lesões de alta energia, cominução, exposição e infeção7. O defeito  estrutural major após fratura da extremidade distal do fémur é uma complicação infrequente e grave.

Pretende-se com a publicação deste caso ilustrar a estratégia cirúrgica na abordagem de um caso complexo de uma consolidação viciosa nos planos  coronal e axial associada a um defeito ósseo significativo após fratura da extremidade distal do fémur, bem como os seus resultados a médio prazo.

CASO CLÍNICO

Descrição do caso

Descreve-se o caso de uma doente do sexo feminino, de 28 anos, sem patologia associada, vítima de um acidente de viação 3 anos antes na nossa primeira avaliação. Deste resultou uma fratura exposta, cominutiva, do terço distal do fémur esquerdo, tratada inicialmente com fixação externa. A doente refere vários desbridamentos cirúrgicos. Ao fim de 8 semanas foi feita conversão para encavilhamento endomedular.

Foi referenciada à nossa consulta 3 anos após o acidente por dor e rigidez articular do joelho esquerdo como queixas principais. Referia que a situação clínica tinha agravado no último ano. Ao exame objetivo apresentava um padrão de marcha antálgico com apoio de uma canadiana. À inspeção  destacava-se uma deformidade em varo do membro inferior esquerdo, com encurtamento de cerca de 1,5 cm. A pele apresentava uma cicatriz anterior no  joelho, mediana, ao nível do tendão rotuliano, sem sinais inflamatórios.

A mobilização articular do membro inferior direito encontrava-se dentro dos limites da normalidade. O joelho esquerdo apresentava uma amplitude de movimento flexão-extensão de 0-20º com sensação de bloqueio súbito, “duro”, associada e dor anterior  à flexão máxima. Apresentava ainda reduzida mobilidade patelar, no entanto, sem instabilidades ligamentares e provas meniscais negativas. Sem  sintomatologia ou alterações relevantes ao exame objetivo da anca ou tornozelo esquerdos.

Nas radiografias da coxa e joelho destacava-se a  alteração da arquitetura óssea relativa à extremidade distal do fémur com defeito ósseo marcado associado a um implante endomedular com parafuso condilar (Figura 1-A). O terço distal da diáfise femoral era constituído apenas pela cortical posterior, fazendo a ponte entre o terço médio da diáfise e metáfise. Para além deste defeito identificou-se ainda uma consolidação viciosa da fratura com desvio do eixo mecânico em varo de 16º, com diminuição do  espaço da interlinha articular no compartimento interno e o encurtamento de 1,5 cm (Figura 1-B).

São visíveis no plano axial, alterações degenerativas da articulação patelofemoral com desvio externo da rotula associada a uma incongruência das superfícies articulares (Figura 1-C).

Foi realizada TAC para avaliação das alterações no plano axial, melhor caracterização do defeito ósseo e planeamento pré-operatório. É notório o defeito estrutural ósseo na região da cortical interna e anterior com um desvio de 20º de rotação interna associado (Figura 2-A,B)

Foram, deste modo, identificados 4 problemas essenciais:

  1. Perda óssea estrutural quase completa do terço distal do fémur;
  2. Consolidação viciosa com desvio no plano coronal e axial;
  3. Encurtamento;
  4. Rigidez do joelho.

Planeamento pré-operatório e execução

Na realização do planeamento pré-operatório os fatores fundamentais foram equacionados os 4 Problemas pela mesma ordem de prioridades, pelo que os objetivos incluíram:

(A) Resolução do defeito ósseo;

(B) Osteotomia de correção dos desvios nos 2 planos;

(C) Resolução do encurtamento;

(D) Artrólise do joelho e ganho de mobilidade.

(A) Um dos objetivos finais implica a escolha do tipo de enxerto a utilizar que permita a resolução do defeito ósseo existente. Neste caso, tratando-se de uma consolidação viciosa, o principal problema identificado não se encontra relacionado com o potencial biológico ósseo, mas sim com a falta de sustentação óssea do terço distal do fémur.

Deste modo, foi selecionado aloenxerto estrutural, 2 hemidiáfises de fémur, de forma a preencher o defeito interno e anterior que totalizava cerca de  os 2/3 do defeito cortical circunferencial. Esta opção permite simultaneamente uma configuração anatómica e a manutenção do comprimento do  segmento no momento da realização e da fixação da osteotomia.

É de destacar a necessidade de uma comunicação direta com a Coordenação do Banco de Osso, na medida em que se pretendiam hemidiáfises com um raio superior ao da doente. Deste modo, a hemidiáfise de aloenxerto teria possibilidade de “abraçar” o fémur da doente. Para este fim requisitámos hemidiáfises pertencentes a doentes com uma estatura superior à da doente. A remoção da cavilha endomedular retrograda do fémur é exigente do ponto de vista técnico tendo como possível consequência a eventual perda de sustentação óssea com perda de controlo relativo sobre os fragmentos. Assim sendo, foi decidida a colocação do enxerto de hemidiáfise de fémur na região interna, com fixação provisoria com fios K, previamente à extração do implante, permitindo apoio estrutural de osso cortical e a manutenção do comprimento do segmento afetado (Figura 3-A).

(B) A correção da deformidade existente requer uma osteotomia multi-axial, sem perda do domínio dos fragmentos no momento da sua realização. Dado o  grau de défice estrutural todo o nosso planeamento focou-se nesse controlo dos eixos, que se obteve pela sequência e colocação progressiva dos fios de K. Foi definido o local da osteotomia a 6,5cm da interlinha articular, no centre of rotation of angulation (CORA) da deformidade, para a realização de uma osteotomia evitando, desta forma, o desvio translacional consequente. A colocação de fios K no fragmento proximal e distal com uma diferença de 20 graus de rotação interna, medida com goniómetro, paralelos a superfície articular, permite durante o procedimento cirúrgico o controlo da posição dos topos ósseos. Este gesto cirúrgico revela-se importante não só no momento de extração do implante, mas também na fase de colocação do enxerto. Deste modo,  após a realização da osteotomia, havia uma noção mais precisa na correção do desvio rotacional do fragmento distal quando os fios K estivessem paralelos no plano axial.

(C) Visto tratar-se de um encurtamento apenas de 1,5 cm, a resolução deste problema foi orientada de forma concomitante com a própria correção no  plano coronal, uma vez que se previa diminuir a dismetria com o alinhamento do membro.

(D) A via de abordagem lateral subvasto com extensão intra-articular permite não só uma aproximação segura à região distal do fémur, como também  facilita a exposição da cavilha e a própria artrólise articular nomeadamente ao nível da articulação patelofemoral. A placa anatómica de fémur distal foi escolhida pelo facto de permitir vários pontos de fixação ao enxerto com maior controlo nos planos coronal e axial (Figura 3- B, C).

RESULTADOS

O pós-operatório decorreu sem intercorrências. As radiografias de controlo confirmaram a correção do eixo mecânico e a adequada posição do enxerto e do implante (Figura 4-A,B,C). Permaneceu a realizar carga parcial no membro inferior esquerdo durante 12 semanas. Foi permitida uma flexão até 45°, progredindo para 90° durante o 3º mês pós-operatório na fisioterapia. 

Aos 6 meses pós-operatório verificava-se a consolidação da osteotomia, integração dos enxertos ósseos e a doente deambulava sem auxiliares de marcha com melhoria significativa das queixas álgicas (Figura 5). Aos 6 meses andava com uma canadiana para distâncias maiores, mas em casa não usava. Já não tinha dor medial do joelho.

O arco de movimento ativo situa-se entre os 0° de extensão e os 90º de flexão (Figura 6-A, B) e verifica-se um alinhamento correto dos membros inferiores sem dismetria significativa associada (Figura 6-C).

DISCUSSÃO

Com este caso os autores pretendem destacar o processo na tomada de decisão das diferentes opções de tratamento cirúrgico, na ausência de um tratamento padronizado no tratamento de consolidação viciosa associada a um defeito ósseo do fémur distal.

A literatura relativa ao tratamento destes pacientes em idade adulta é escassa com várias opções no que diz respeito ao tipo de tipo de enxerto a utilizar, método de fixação e osteotomia a utilizar8.

A perda óssea pós-traumática segmentar em ossos longos de carga continua a ser um desafio. Segundo Paley, este caso representa um defeito ósseo  metafisário, estrutural, com contacto limitado entre os fragmentos ósseos e com um encurtamento <3 cm9. As hipóteses possíveis das técnicas a utilizar são: osteogénese de distração, uso de aloenxerto, enxerto de perónio vascularizado e Técnica de Masquelet10. O sucesso das técnicas referidas esta dependente muitas vezes do uso coadjuvante de enxerto autólogo ou proteínas morfogénica de osso (BMPs)11. A utilização combinada de aloenxerto e autoenxerto permite não só atribuição capacidade estrutural mecânica, mas também o contacto com tecido que apresenta capacidade osteogénica, o que facilita a integração óssea, hospedeiro-aloenxerto, ao nível da osteotomia12. Donati et al. reportaram que a utilização isolada de aloenxerto em defeito metafisários segmentares longos taxas de complicações não negligenciáveis e acreditam que tal se deve a um contacto insuficiente entre o tecido osteogénico e o próprio aloenxerto13. A técnica de Masquelet tem bons resultados em defeitos diafisários, mas não há series que reportem o seu uso em desfeitos ósseos do terço distal do fémur.

Relativamente ao método de fixação, a utilização alternativa de técnicas como o método Ilizarov ou Taylor Spatial Frame permanecem insubstituíveis,  devem ser utilizadas de acordo com a preferência do cirurgião. Permitem uma correção gradual da deformidade nomeadamente em situações com grandes deformidades ou comprometimento de partes moles. A utilização de cavilha retrograda no tratamento da de consolidação viciosa da região upracondiliana do fémur é desaconselhada pela dificuldade no controlo rotacional e no plano coronal14. Apresentamos um caso extremo em  que se considerou que era possível uma correção num único tempo, deste modo passível de fixação interna. O método de fixação utilizado permitiu aos  autores um maior controlo nos diferentes planos dado o defeito ósseo existente e o tipo de enxerto utilizado. A própria morfologia da placa utilizada  permitiu orientar no alinhamento coronal, uma vez que o ângulo articular distal do fémur à direita é de 9 graus sendo correspondente ao ângulo de orientação dos parafusos bloqueados distais da placa.

Relativamente à osteotomia, foi considerada a 65mm da interlinha articular uma vez que, correspondia ao CORA da deformidade15. Há autores que referem a dificuldade técnica da recessão da cunha na osteotomia lateral com o problema adicional de não corrigir o encurtamento do membro inferior nestes casos14. Assim, defendem uma osteotomia de adição medial com fixação com duas placas, o que permite um maior controlo no colapso em varo residual e a correção do próprio encurtamento16.

Existem ainda relatos de casos, neste tipo de deformidades, em que foram utilizadas plataformas de planeamento digital, produção de guias 3D e  implantes específicos para o doente, com bons resultados defendendo uma maior precisão e reprodutibilidade17.

Como conclusão, é da opinião dos autores que este caso merece ser partilhado na medida em que o planeamento cirúrgico e técnica utilizada podem ser  consideradas como uma opção válida no tratamento de casos selecionados em que ocorra de consolidação viciosa da extremidade distal do fémur associada a  um defeito ósseo.

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