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Volume 25, Fascículo IV   Traumatismo de alta energia do pé com perda de substância óssea. Reconstrução passo-a-passo
Traumatismo de alta energia do pé com perda de substância óssea. Reconstrução passo-a-passo
Traumatismo de alta energia do pé com perda de substância óssea. Reconstrução passo-a-passo
  • Caso Clínico

Autores: João Nunes Castro; Nuno Ramiro; José Reis
Instituições: Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria
Revista: Volume 25, Fascículo IV, p320 a p330
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2017-02-21
Revisão: 2017-10-09
Aceitação: 2017-11-26
Publicação edição electrónica: 2017-12-15
Publicação impressa: 2017-12-15

INTRODUÇÃO

A extremidade esfacelada ou mutilada é habitualmente consequência de um traumatismo de alta energia que resulta numa destruição extensa dos tecidos ósseos e das partes moles envolventes1,2. O tratamento destas lesões representa um desafio major em cirurgia ortopédica e a decisão para amputação versus tentativa de reconstrução continua polémica1-5.

Os critérios absolutos para a amputação incluem: lesão vascular não reparável, isquemia quente que ultrapasse as 6 horas e perda traumática grave de substância óssea e partes moles associada a uma secção completa do nervo tibial posterior1,2.

Contudo, nenhuns destes critérios deverão ser considerados regras estritas, mas sim "guidelines", uma vez que existem diversas variáveis específicas conforme o doente e a sua lesão com consequência no prognóstico final4.

No presente artigo, apresenta-se um tratamento individualizado e sequencial de reconstrução de uma perda grave de substância ao nível do médio pé que se demonstrou eficaz, mesmo tratando-se, em teoria, de um caso "borderline" para amputação (MESS=6).

CASO CLÍNICO

Descrevemos um caso de um jovem de 14 anos, do sexo masculino, vítima de um acidente náutico com hélice de propulsão de pequena embarcação de pesca, sem afogamento associado. Foi inicialmente avaliado e estabilizado em unidade hospitalar distrital e depois transferido para a nossa unidade hospitalar central.

Na apresentação clínica inicial foi submetido a uma avaliação e estabilização provisórias, de acordo com o protocolo “Advanced Trauma Life Support” (ATLS).

Ao nível do membro inferior esquerdo, identificou-se uma fractura exposta do 1/3 distal dos ossos da perna e do pé, já imobilizados com um fixador externo transarticular do tornozelo (Figura 1).

As fracturas expostas foram classificadas como GAIIIB. O score MESS (Tabela 1) foi aplicado para a classificação da lesão, tendo-lhe sido atribuído um valor de 6. Aquando das manobras de reanimação, foram obtidas radiografias standard da perna e do pé (Figura 1).

Concomitantemente, iniciaram-se manobras de controlo de choque hemorrágico, com recurso a soroterapia e a utilização de 2 unidades de concentrado eritrocitário, conjuntamente com antibioticoterapia de largo espectro.

Numa segunda fase, voltou ao Bloco Operatório onde foi feito novo desbridamento do esfacelo do médio e antepé esqº.

Durante este procedimento, procedeu-se à excisão de todo o tecido desvitalizado, incluidos a cunha medial e os 2/3 proximais do 1º e do 2º metatarsianos, por necrose óssea, tornando-se necessária a revisão do fixador externo original (Figuras 2a, 2b e 2c). As respectivas radiografias pós-operatórias permitem avaliar a grave perda de substância óssea ao nível do médio e do antepé, calculadas em cerca de 6,45 x 3,45x 4,43 cm (Figuras 3a a 3d).

Por evidência de boa vascularização local em tecidos remanescentes na região do dorso do pé e da face anterior do tornozelo, decidiu-se efectuar, no mesmo tempo operatório, o retalho músculo-cutâneo livre de recto abdominal para cobertura de partes moles. Para além disso, encavilhou-se, provisoriamente, com fio Kirschner (K), o hallux, tentando prevenir-se o encurtamento e a posição viciosa em flexo.

No pós-operatório imediato, manteve-se o protocolo institucional de antibioticoterapia de largo espectro, dirigida a fracturas expostas, juntamente com protocolo de analgesia e profilaxia trombo-embólica e anti-tetânica.

O doente foi submetido a um controlo regular de penso sobre retalho, sendo lavado, diariamente, com solução salina hipertónica a 3%, durante os primeiros 9 dias de internamento pós-operatório.

Após três semanas de cicatrização progressiva do retalho, sem evidência de alterações analíticas sugestiva de infecção e sem aparente falência da osteotaxia, o doente teve alta, mantendo seguimento em consulta externa.

Ao 30º dia pós-operatório, o doente iniciou marcha com canadianas e descarga do membro envolvido. O retalho da perna e do dorso do pé apresentavam-se com boa evolução, corados, hidratados e não retraídos (Figuras 4a e 4b). Os pulsos distais eram palpáveis e a sensibilidade plantar encontrava-se preservada. Nessa fase, decidiu-se a conversão da osteotaxia transarticular do tornozelo em osteossíntese definitiva, com encavilhamento da fractura da tíbia distal esquerda, de forma a poder libertar o tornozelo e promover a mobilização a este nível. O enxerto musculo-cutâneo sobre o dorso do pé ainda não se encontrava totalmente integrado, pelo que se decidiu adiar o tratamento das lesões ósseas do pé , tendo-se mantido o mini-fixador externo (Figuras 5a e 5b).

Aos três meses pós-traumatismo, pela existência de condições locais favoráveis dos tecidos moles, converteu-se a osteotaxia do pé em fixação definitiva, tendo-se preenchido o defeito de M1 com enxerto tricortical do ilíaco homolateral, estabilizado com placa e parafusos, e feito artrodese do 1 º e 3 º dedos, com parafuso e fio K, respectivamente (Figuras 6a a 6c).

Observado em consulta externa, os controlos radiográficos demonstravam consolidação da fractura da tíbia distal e, ao nível do pé, uma boa integração de enxerto e com manutenção do comprimento da coluna interna (Figura 7a). Manteve imobilização gessada e descarga durante mais seis semanas, havendo boa evolução cicatricial (Figuras 7b e 7c).

Após um ano do traumatismo inicial, o doente deambulava sem necessidade de dispositivos de apoio na marcha, sem aparente dor e com uma função motora satisfatória. Localmente e radiograficamente, o pé não aparentava falência dos enxertos (Figuras 8a a 9c). Foi avaliado de acordo com os scores AOFAS e FADI, tendo-se obtido, respectivamente, 82 e 82,7 (Tabelas 2 e 3).

DISCUSSÃO

As tomadas de decisão numa situação de extremidade mutilada são de particular complexidade5-7. Por um lado, o desenvolvimento progressivo de técnicas e tecnologias de reconstrução têm expandido as possibilidades de preservação de membros mutilados6-12. Por outro, tentativas mal ponderadas para a preservação de um membro disfuncional podem resultar em morbilidade e mortalidade aumentadas6,13.

Existe uma grande variedade de scores criados como ferramentas para apoio na decisão terapêutica destes casos complexos, como, por exemplo, o score MESS.

No nosso caso clínico, foi calculado um MESS “borderline” de 6 à entrada em serviço de urgência. Johansen et al reportam que um score MESS superior a 7 permitiria prever uma amputação com uma precisão de 100%. Os autores relatam que a consequente amputação tardia, após tentativas fúteis de reconstrução, resultaria em 20% de mortalidade por complicações secundárias, em particular, por sepsis3.

Por sua vez, o estudo prospectivo, observacional e multicêntrico “Lower Extremity Assement Project” (LEAP) não conseguiu demonstrar validade clínica ou utilidade de qualquer um dos sistemas de score para prever, eficazmente, a necessidade de amputação13. Desta forma, o melhor tratamento de uma extremidade mutilada é difícil de definir, uma vez que não existem estudos de elevado grau de evidência com orientações clinicas claras sobre o tema8,9.

Concomitantemente, a importância do estado geral e local do doente em contexto de politrauma não pode deixar de ser reforçada. De acordo com Levin et all, o risco de complicações, em tentativas de reconstrução de perdas ósseas ao nível do pé são directamente proporcionais à extensão de lesão de tecidos envolvidos e às condições gerais do doente14.

No caso em análise, por se tratar de um jovem adolescente, sem morbilidades associadas, decidiu-se investir na reconstrução do membro, mesmo reconhecendo-se que a área isquémica dos tecidos ósseos ao nível do médio pé obrigava a um extenso desbridamento cirúrgico, sem encerramento primário local possível.

Gopal et al descreveram que a taxa de infecções profundas é de cerca de 6%, quando a cobertura de partes moles é realizada dentro das 72 horas pós-traumatismo e que depois ascende aos 30%, se apenas for efectuada após as 72 horas14. Conscientes deste risco infeccioso, a cobertura definitiva de partes moles foi efectuada com um retalho musculo-cutâneo livre, preenchendo-se o vazio ósseo e de partes moles  no mesmo tempo operatório de desbridamento.

Alguns autores preconizam a exclusiva cobertura de partes moles nesta região do pé sem reconstrução da perda óssea. Gomez et all apresentam um caso em que a cobertura com enxerto musculo-cutâneo de latissimus dorsi, ao nível do médio pé, permite criar uma pseudoartrose funcional em que o doente conserva a mobilidade sem dor1,15.

Os mesmos autores também defendem que assim se previne múltiplos procedimentos cirúrgicos que poderiam aumentar o risco de complicações locais como infecções15. Por outro lado, vários estudos de biomecânica definem que o médio pé corresponde a uma área essencial na transferência de forças na marcha entre o ante-pé e retropé1,3,13.

Considerou-se insuficiente a modalidade de tratamento preconizada por Gomez pois, na experiência do serviço, entende-se que grandes defeitos ósseos no médio pé são acompanhados por instabilidade, dor e perda de função.

Por outro lado, não foi possível, no caso aqui apresentado, garantir a reconstrução do segundo metatarsiano com a inclusão do enxerto de ilíaco. A consequência final poderá ser a existência de uma pseudoartrose dolorosa por instabilidade deste raio do pé. Até à data esta preocupação não se evidenciou e, tal como Bakota et al demonstraram, a preservação da cobertura de partes numa região anatómica precária em termos de retalhos deve ser a principal preocupação do cirurgião e não necessariamente a restituição definitiva da a anatomia local15. Considera-se que, em termos funcionais, a carga é transferida através do 1º raio e, tendo sido este recuperado, o doente consegue realizar carga e deambular.

No caso aqui exposto, o enxerto musculo-cutâneo evoluiu para uma total integração, tendo sido possível reintervir para a colocação de enxerto ósseo sem outras complicações. O enxerto autólogo de ilíaco foi integrado sem compromissos aparentes da cobertura de tecidos moles locais e, ao fim de um ano de traumatismo, o doente conseguia realizar carga total sobre o membro, sem necessidade de dispositivos de apoio na marcha.

Por fim, as exigências funcionais e as expectativas do doente foram atingidas, mesmo reconhecendo-se que o tempo despendido para os vários procedimentos de reconstrução tenha sido longo e exigente. Hansen refere que, em situações de extremidades mutiladas, não se deve deixar o heroísmo triunfar sobre a razão, mas, neste caso, em particular, verificou-se que foi um investimento adequado16.

O caso clínico que reportamos neste artigo é pouco frequente  e de difícil orientação terapêutica, demonstrando que cuidados ortopédicos, em situações de traumatismo grave do pé e do tornozelo, devem ser individualizados e aplicados caso a caso. Os scores de classificação das extremidades mutiladas, como o MESS, são ferramentas úteis na decisão terapêutica. Contudo, não são determinantes para a decisão entre reconstruir e amputar o membro em causa.

Referências Bibliográficas

1. Hansen Jr ST. The type IIIC tibial fracture. Salvage or amputation. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69 (6): 799-800

2. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990; 30 (5): 568-572

3. Manter JT. Distribution of compression forces in the joints of the human foot. Anat Rec. 1946; 96 (3): 313-321

4. Wolinsky PR, Webb LX, Harvey EJ, Tejwani NC. The mangled limb: salvage versus amputation. Course Lect. 2011; 60: 27

5. Ong YS, Levin LS. Lower limb salvage in trauma. Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 582-588

6. Wettstein R, Schurch R, Banic A, Erni D, Harder Y. Review of 197 consecutive free flap reconstructions in the lower extremity. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61: 772-776

7. Guo QF, Xu ZH. Rescue and treatment of severely injured lower extremities. Chin J Traumatol. 2005; 8: 81

8. Hallock GG. The utility of both muscle and fascia flaps in severe upper extremity trauma. J Trauma. 2002; 53: 61

9. Melissinos EG, Parks DH. Post-trauma reconstruction with free tissue transfer - analysis of 442 consecutive cases. J Trauma. 1989; 29: 1095

10. Milets D, Cotrufo S, Cuccia G, Delia G, Risitano G, Colonna MR. The distally based sural flap for lower leg reconstruction: versatility in patients with associated morbidity. Ann Ital Chir. 2007; 78: 323

11. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JK, Burgess AR, Webb LX, Swontkowski MF. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. JBone Joint Surg Am. 2001; 83 (1): 3-14

12. Levin LS. Soft tissue coverage options for ankle wounds. Foot Ankle Clin. 2001; 6: 853

13. Baumeister S, Germann G. Soft tissue coverage of the extremely traumatized foot and ankle. Foot Ankle Clin. 2001; 6: 867

14. Gopal S, Majumder S, Batchelor AG, Knight SL, Boer P De, Smith RM. Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia. Orthopedic Trauma Directions. 2010; 8: 33

15. Gomez MM, Casal D. Reconstruction of large defect of foot with extensive bone loss exclusively using a latissimus dorsi muscle free flap: a potential new indication for this flap. J Foot Ankle Surg. 2012 Mar; 51 (2): 215-217

16. Bakota B, Kopljar M, Jurjević Z, Staresinic M, Cvjetko I, Dobrić I, et al. Mangled Extremity - Case Report, Literature Review and Borderline Cases Guidelines Proposal. Coll Antropol. 2012; 36 (4): 1419-1426

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