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Volume 26, Fascículo I   Ressecção artroscópica do impacto anterolateral do tornozelo em pacientes com instabilidade funcional crônica
Ressecção artroscópica do impacto anterolateral do tornozelo em pacientes com instabilidade funcional crônica
Ressecção artroscópica do impacto anterolateral do tornozelo em pacientes com instabilidade funcional crônica
  • Artigo Original

Autores: Henrique Mansur; Isnar M Castro; Max RF Ramos; Cesar B Gonçalves
Instituições: Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Naval Marcilio Dias, Rio de Janeiro, Brasil; Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil; Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, Brasil
Revista: Volume 26, Fascículo I, p5 a p18
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível IV

Submissão: 2018-01-08
Revisão: 2018-02-25
Aceitação: 2018-03-02
Publicação edição electrónica: 2018-06-29
Publicação impressa: 2018-06-29

INTRODUÇÃO

O complexo ligamentar lateral do tornozelo - ligamentos fibulotalar anterior (LFTA), fibulocalcâneo (LFC) e fibulotalar posterior (LFTP) - é a estrutura mais frequentemente lesada nos esportes1. As entorses que comprometem os ligamentos laterais correspondem a 85%, tendo como mecanismo de trauma a supinação e inversão do pé, que se encontra em flexão plantar, com rotação externa da tíbia1,2.

A maioria dessas lesões é tratada conservadoramente com melhora dos sintomas em até 80% dos casos3. Contudo, de 10 a 40% dos casos evoluem com dor, instabilidade crônica e incapacidade de retornar às atividades realizadas antes da lesão2,3. A instabilidade crônica associada às entorses de tornozelo pode ser classificada em três tipos: mecânica, funcional ou mista4. A primeira é caracterizada por um arco de movimento anormal da articulação tíbio-társica. Em contrapartida, na instabilidade funcional, definida primeiramente por Freeman et al5 como uma tendência do tornozelo a falsear após uma entorse, os restritores mecânicos da articulação estão intactos6.

Estima-se que 32-47% dos pacientes evoluem com instabilidade funcional após uma entorse de tornozelo7-9, caracterizada por sintomas como falseio, instabilidade e entorses de repetição5. Além disso, a força muscular, controle postural, propriocepção e equilíbrio também estão comprometidos10-12. Diversos autores demostraram que apesar dos mecanismos não serem claramente compreendidos, diferentes patologias estão associadas a instabilidade funcional13.

Aproximadamente 3% dos pacientes que sofrem entorses do tornozelo não apresentam alterações mecânicas, porém evoluem com impacto de partes moles, resultado da obliteração do recesso anterolateral pela hiperplasia sinovial, secundária a hemorragia e/ou cicatrização anormal do ligamento talofibular anterior14. Alguns trabalhos citam três tipos de impacto de partes moles: (I) lesão meniscal, (II) hipertrofia sinovial (mais frequente) e (III) fascículo distal do ligamento tibiofibular anteroinferior15,16. Este impacto é causa comum de dor crônica lateral ou anterolateral na articulação e instabilidade funcional, sendo conhecido como impacto anterolateral do tornozelo17-19.

O exame físico cuidadoso, com manobras semiológicas, diferencia a instabilidade mecânica da funcional, e a presença do impacto anterolateral20 (Figura 1). Exames complementares como radiografias com estresse também auxiliam nessa diferenciação21. A artrorressonância e a artrotomografia podem aumentar a acurácia do diagnóstico, sendo o primeiro considerado o padrão ouro no diagnóstico do impacto anterolateral22.

Constatando-se a falha do tratamento conservador, com a persistência dos sintomas como falseio, dor e fraqueza muscular, após três a seis meses de tratamento fisioterápico, indica-se o tratamento cirúrgico. As técnicas podem ser abertas23,24 ou artroscópicas25,26, com ligamentoplastias anatômicas27 ou não-anatômicas28 ou a ressecção artroscópica do impacto anterolateral, sem reparo ligamentar29.

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados clínicos da ressecção artroscópica do impacto anterolateral no tornozelo. Deseja-se investigar se a dor e a instabilidade funcional podem ser tratadas com a ressecção do impacto anterolateral, se há diferenças do resultado com relação ao tempo entre a lesão e a cirurgia e em relação ao tempo do pós-operatório.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal retrospectivo, no qual foram avaliados todos os pacientes submetidos à ressecção artroscópica do impacto anterolateral no tornozelo entre fevereiro de 2008 e outubro de 2014, após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa (CAAE: 41666814.1.0000.5273).

O diagnóstico de instabilidade funcional foi estabelecido através da história de pelo menos dois episódios de entorse do tornozelo e sintomas de falseio ou instabilidade. Cada episódio deve ter resultado em dor, edema, impotência funcional e incapacidade de retornar às atividades prévias à lesão. Foi indicado o tratamento cirúrgico nos pacientes que apresentavam instabilidade funcional sem melhora com o tratamento conservador fisioterápico por pelo menos três meses (com ênfase nos exercícios de propriocepção, cinesioterapia do tornozelo e fortalecimento da musculatura fibular). Desses, foram incluídos os que tiveram acompanhamento mínimo de quatro meses de pós-operatório.

Realizamos os testes da gaveta anterior e tilt talar em todos os pacientes para avaliar a instabilidade mecânica. Os pacientes que apresentaram qualquer uma das manobras positivas foram considerados com instabilidade mecânica e excluídos do estudo. Foram igualmente excluídos os pacientes que possuíam lesões associadas, como lesões osteocondrais no tálus. Também foram excluídos os pacientes nos quais foram realizadas diferentes técnicas cirúrgicas, como ligamentoplastias, além daqueles que não mantiveram o seguimento supracitado, e ainda, os que sofreram novos traumas após a cirurgia.

Os pacientes selecionados foram avaliados em consulta clínica, sendo registradas suas características clínico-demográficas, mecanismo do trauma, lesão apresentada, e exame físico (avaliando a marcha e o alinhamento dos pés de forma visual, a presença de instabilidade através das manobras previamente mencionadas, e o arco de movimento do tornozelo e da articulação subtalar), e alteração nos exames complementares (quando os possuia), tempo decorrido do trauma ao tratamento cirúrgico e o tempo entre a cirurgia e avaliação clínica funcional. Também responderam a respeito da satisfação com o resultado do tratamento cirúrgico e quantificaram a dor no tornozelo, pela escala numérica de dor (variado de 0, nenhuma dor, até 10, pior dor já sentida pelo paciente). O resultado funcional foi quantificado pela aplicação da escala AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Scale) para retropé e tornozelo, traduzida para português e validada30,31.

Por fim, todos os pacientes realizaram radiografias do tornozelo (incidências em AP e lateral), para avaliar deformidades ou lesões associadas, como artrose e impactos ósseos.

TÉCNICA CIRÚRGICA E DE REABILITAÇÃO

A operação foi realizada sob um bloqueio anestésico regional e dos nervos periféricos, e uso de manguito pneumático na região proximal da coxa. O membro operado foi colocado em um suporte localizado sob o joelho com uma flexão de 90 graus do joelho e uso de distrator no tornozelo. Um artroscópio de 2,7 mm foi introduzido através do portal anteromedial padrão. Após inventário articular de rotina, um portal anterolateral foi confeccionado e utilizado para a remoção de todo tecido sinovial hipertrófico e tecido cicatricial na goteira anterolateral, com lâmina de shaver 2,9 mm (Figura 2).

Todos os pacientes tiveram alta um dia após a cirurgia, utilizando imobilização gessada suropodálica, com carga no membro proibida. Após duas semanas, foram retiradas as suturas e liberada carga progressiva com estabilizador de tornozelo e meia elástica. Na sexta semana, foi permitida carga total e iniciado o tratamento fisioterápico com exercícios de propriocepção, cinesioterapia, analgesia e fortalecimento da musculatura fibular.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Na análise inferencial, para investigar a associação significativa entre duas variáveis qualitativas, foi usado o Teste qui-quadrado; mas quando o teste qui-quadrado se mostrou inconclusivo, foi usado o Teste Exato de Fisher. Na Análise Inferencial das Variáveis Quantitativas, a comparação de dois grupos independentes foi feita por abordagem não paramétrica, através do Teste de Mann-Whitney, devido ao pequeno tamanho amostral dos subgrupos. A investigação de correlação entre duas variáveis quantitativas foi feita pelo cálculo do Coeficiente de Correlação de Ordem de Spearman. A correlação foi considerada forte se fosse maior que 0,7 em valor absoluto. A significância do coeficiente de correlação foi investigada pelo Teste de Correlação. Todas as discussões foram realizadas considerando nível de significância máximo de 5% (0,05), ou seja, foi adotada a seguinte regra de decisão nos testes: rejeição da hipótese nula sempre que o p-valor associado ao teste foi menor que 0,05.

A partir dos dados coletados, foi construído um banco de dados que foi analisado estatisticamente pelo programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 22.0. Os gráficos foram construídos no programa Excel Microsoft 2011.

RESULTADOS

Do total de 79 pacientes submetidos à artroscopia do tornozelo no serviço, 53 foram retirados devido aos critérios de exclusão e inclusão, e foram avaliados 26 pacientes. A idade variou entre 22 e 63 anos, resultando numa média de 38,5 anos. O coeficiente de variação da idade foi então igual a 0,28, retratando moderada variabilidade na idade dos pacientes. Dos 26 pacientes avaliados, 20 eram do sexo feminino (76,9%) e seis eram do sexo masculino (23,1%). A diferença entre as proporções de homens e mulheres foi significativa (p-valor=0,009 do Teste Binomial). Com relação ao lado acometido, foram observados 12 casos de entorse no tornozelo direito (46,2%) e 14 casos (53,8%) de entorse no tornozelo esquerdo. A diferença entre tais proporções não foi significativa (p-valor=0,845 do teste Binomial).

Quanto ao formato dos pés, 22 casos (84,6%) tinham bom alinhamento (plantígrados), e quatro casos (15,4%) tinham pés planos. O predomínio de casos com bom alinhamento foi significativo na população (p-valor=0,001 do teste binomial). Todos os 26 pacientes se queixavam de dor crônica e instabilidade e 18 pacientes (69,2%) referiam falseio. Seis pacientes (23,1%) eram praticantes de esportes, dos quais cinco (19%) realizavam de forma recreativa, e um (3,8%) de forma profissional.

A causa mais típica da lesão entre os pacientes foi a queda da própria altura, mecanismo gerador da lesão em 53,8% dos casos. As frequências dos principais mecanismos de trauma estão representadas na Figura 3.

Onze pacientes realizaram ressonância magnética (RM), apresentando os seguintes resultados (Figura 4).

O tempo entre a lesão e a cirurgia variou entre 14 e 72 meses na amostra, resultando numa média de 33,1 meses. O tempo pós-operatório variou entre 4 e 74 meses na amostra, resultando numa média de 31,2 meses.

Em análise pós-operatória, os escores da escala de dor variaram de 0 a 4, com mediana 2 e escore típico ou modal 2. Os escores pós-operatórios da escala AOFAS variaram entre 70 e 100 pontos, que resultaram numa média de 84,5 pontos (desvio padrão de 6,9 pontos). O coeficiente de variação dos escores da escala AOFAS foi, então, igual a 0,08 retratando baixa variabilidade na distribuição na amostra. Cinco pacientes se queixaram de dor no pós-operatório, melhorada após fisioterapia. Não houve nenhuma complicação como infecção ou lesão neurológica. Por fim, quando questionados sobre satisfação com a cirurgia, 92,3% dos pacientes se declararam satisfeitos, enquanto 7,7% se declararam insatisfeitos com a cirurgia.

Foi investigado se havia diferenças significativas entre os perfis de idade e clínicos de homens e mulheres. A Tabela 1 resume os resultados encontrados, comparados por sexo. Devido ao pequeno tamanho amostral, a significância da diferença observada entre os grupos de homens e mulheres foi avaliada pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. Não houve diferença significativa no escore AOFAS pós-operatório de homens e mulheres (p-valor=0,882). Além disso, a associação entre dor e sexo não foi significativa sob o ponto de vista estatístico (p-valor do teste Exato de Fisher igual a 1,000).

Uma vez que a instabilidade crônica e as entorses de repetição podem causar lesões associadas, como lesões osteocondrais e, evoluir com alterações degenerativas na articulação do tornozelo16,32, dividimos os pacientes em relação ao tempo entre a lesão e a cirurgia (até 24 meses e após 24 meses). Da mesma forma, separamos os pacientes em relação ao tempo pós-operatório (até 24 meses e após 24 meses), para analisar os resultados da cirurgia em curto e médio prazos.

Havia na amostra sete pacientes (26,9%) que tinham tempo entre lesão e cirurgia menor que 24 meses e 19 pacientes (73,1%) com tempo entre lesão e cirurgia maior ou igual a 24 meses. Foi investigado se havia diferenças significativas entre os perfis de idade e clínicos dos casos destes subgrupos. A Tabela 2 resume os resultados encontrados, para cada um destes grupos e global. Devido ao pequeno tamanho amostral, a significância da diferença observada entre os dois grupos foi avaliada pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. Não houve diferença significativa entre o escore AOFAS pós-operatório de pacientes com tempo entre lesão e cirurgia menor que 24 meses e o Escore AOFAS pós-operatório de pacientes com tempo entre lesão e cirurgia maior ou igual a 24 meses (p-valor=0,169).

Avaliando a relação entre o escore de dor e estes subgrupos de tempo entre lesão e cirurgia, observou-se que 71,4% dos casos com tempo entre lesão e cirurgia menor que 24 meses tinham escore de dor menor ou igual a 2, e 78,9% dos casos com tempo entre lesão e cirurgia maior ou igual a 24 meses tinham escore de dor menor ou igual a 2. A associação entre dor e estes subgrupos de tempo entre lesão e cirurgia não foi significativa sob o ponto de vista estatístico (p-valor do teste Exato de Fisher igual a 1,000).

Havia na amostra, nove pacientes (34,62%) que tinham tempo pós-operatório menor que 24 meses e 17 pacientes (65,38%) com tempo pós-operatório maior ou igual a 24 meses. Foi investigado se havia diferenças significativas entre os perfis de idade e clínicos dos casos destes subgrupos. A Tabela 3 resume os resultados encontrados, para cada um destes grupos e global. Devido ao pequeno tamanho amostral, a significância da diferença observada entre os dois grupos foi avaliada pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. Os p-valores obtidos, todos maiores que 5%, permitiram concluir que não houve diferença significativa entre o escore AOFAS pós-operatório de pacientes com tempo pós-operatório menor que 24 meses e o Escore AOFAS pós-operatório de pacientes com tempo pós-operatório maior ou igual a 24 meses (p-valor=0,085). Além disso, a associação entre dor e estes subgrupos de tempo pós-operatório não foi significativa sob o ponto de vista estatístico (p-valor do teste Exato de Fisher igual a 0,063).

A Tabela 4 traz os resultados da análise de correlação entre as variáveis. A correlação foi avaliada pelo Coeficiente de Correlação de Ordem de Spearman e, além dos coeficientes, a tabela mostra os p-valores de significância dos coeficientes.

A Tabela 5 traz a apresentação do banco de dados, com a descrição das principais variáveis dos 26 pacientes.

DISCUSSÃO

Diversos cirurgiões sugerem que a artroscopia seja realizada nas cirurgias para correção da instabilidade, independente da técnica escolhida, por ser uma técnica segura e eficaz, permitindo o diagnóstico e tratamento de lesões associadas26,33,34.

Simonson e Roukis35 conduziram uma revisão sistemática com o objetivo de quantificar a incidência geral de complicações relacionadas ao tratamento artroscópico do impacto anterolateral, identificando uma taxa geral 4,0% de complicações em 397 tornozelos operados, sendo a maioria (3,3%) classificada como complicações menores. Neste trabalho, concordando com a literatura, não houve nenhuma complicação, ratificando a segurança da técnica.

Vários autores descreveram bons resultados no tratamento do impacto anterolateral do tornozelo através da ressecção artroscópica. A taxa de resultados bons e excelentes varia na literatura entre 74-96.7%16,18,32,34,36-38, entretanto, a maioria dos artigos teve um curto período de acompanhamento, de até 24 meses15,16,32,34. Comparando com os demais estudos, o presente trabalho obteve um acompanhamento médio de 31,2 meses, considerado de médio prazo, com um total de 96% de resultados bons ou excelentes.

Foram encontrados na literatura poucos artigos com acompanhamento pós-operatório de médio18,37 e longo prazo33,39 da ressecção artroscópica do impacto anterolateral. Ferkel18 teve um acompanhamento médio 33.5 meses, Kim37 30 meses, enquanto Buda39 e Urgüden33 tiveram acompanhamento de 90,1 e 83,7 meses, respectivamente. No estudo de Urgüden33 com 41 pacientes, seu escore AOFAS final foi 89,6 pontos, todavia o autor somente avaliou os pacientes no pós-operatório. Kim37 relatou 94% de resultados bons e excelentes. Ferkel18 sugere com seus resultados que o tratamento artroscópico é bem-sucedido para aliviar a dor e a incapacidade causada por este transtorno em uma porcentagem elevada de pacientes cujos sintomas não conseguiram responder a terapia conservadora prolongada (dois anos na série). O único estudo que citou os resultados em momentos distintos do pós-operatório foi Buda39.

Em seu estudo retrospectivo sobre os resultados do tratamento artroscópico de diferentes formas de impacto de partes moles no tornozelo, ele avaliou clinicamente os pacientes no pré-operatório, com 24 meses, 48 meses e 6 anos. O autor relata uma melhora marcante no escore AOFAS com valores variando de 40.6 ± 21.2, 82.6 ± 17.9, 78.4 ± 17.3 e 74.8 ± 24.3. Dos 42 pacientes incluídos no estudo, somente 10 apresentavam impacto anterolateral e, segundo Buda39, esses pacientes tiveram bons e excelentes resultados clínicos.

Com intuito de responder a dúvida presente na literatura sobre uma possível diferença dos resultados com relação ao tempo do pós-operatório, a análise estatística entre o escore AOFAS de pacientes com tempo pós-operatório menor que 24 meses e maior ou igual a 24 meses mostrou não haver diferença significativa (p-valor=0,085). Concluiu-se que os bons resultados com a ressecção artroscópica do impacto anterolateral se mantém a médio prazo.

Em relação ao tempo de lesão previamente a cirurgia, além do trabalho de Ferkel24 com dois anos de tratamento conservador, Koczy36 em seu trabalho teve um tempo médio de cinco anos (variando de 2 a 8 anos), e após acompanhamento de 12 meses obteve AOFAS final de 92 pontos. Concordando com esses trabalhos, os pacientes do presente trabalho foram tratados conservadoramente por, em média, 33,1 meses (variando entre 14 e 72 meses) e não foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p-valor=0,169) em relação o escore AOFAS pós-operatório ao serem comparados paciente com até 24 meses de lesão e pacientes com mais de 24 meses de lesão. Pode-se afirmar que o tempo entre a lesão e a cirurgia não interfere no resultado final.

Nesse estudo, observou-se que o escore AOFAS pós-operatório não esteve relacionado, independe da idade do paciente, do tempo entre lesão e cirurgia, e do tempo pós-cirúrgico. O escore de dor também não se correlacionou, ou seja, independe da idade do paciente, do tempo entre lesão e cirurgia e do tempo pós-cirúrgico.

No presente estudo, foram obtidos um total de 96% de resultados bons ou excelentes e 92,3% dos pacientes declarados satisfeitos. Essa diferença se deveu ao fato de que os resultados foram quantificados de acordo com a pontuação obtida com a escala AOFAS pós-operatória (resultados bons AOFAS 80-89 pontos e excelentes > 90 pontos). Contudo, esse escore não leva em consideração os sintomas de instabilidade funcional. Assim, essa diferença de 4% refere-se aos pacientes que evoluíram sem dor ou instabilidade mecânica, mas apresentavam instabilidade funcional residual, diagnosticada pela manutenção da queixa de falseio e incapacidade de retorno às atividades prévias a lesão.

Deve-se ressaltar que a grande maioria dos estudos não adota critérios de seleção tão rigorosos. El-Sayed16 teve 85% de resultados bons ou excelentes, num total de 20 pacientes, com seguimento de 21.3 meses, sendo que 35% de seus pacientes possuíam lesão associada na cartilagem do domus talar. Koczy e cols.36 relataram um aumento no escore AOFAS de 75,4 pontos para 90,6 e 92, após seis e 12 meses de pós-operatório, respectivamente, em 22 pacientes operados. Desses, sete tinham relato de fratura prévia do maléolo lateral e dois o diagnóstico de ruptura isolada da sindesmose tibiofibular. Mardani-Kivi32 apresentou 91,3% de bons a excelentes resultados após seis meses de pós-operatório de desbridamento artroscópico do impacto anterolateral, com melhora significativa do escore AOFAS, passando de 59,21 no pré-operatório, para 88,13. No mesmo artigo, o autor compara pacientes que apresentam ou não lesões condrais no tálus, e conclui que apesar dos achados evidenciarem efeitos negativos das lesões condrais, os resultados não foram estatisticamente significantes. No presente trabalho, foram excluídos pacientes com lesões condrais ou outras lesões associadas e obteve-se uma média final do escore AOFAS de 84,5, com variabilidade muito baixa em torno da média (C.V=0,08).

Neste estudo existem limitações, entre elas o baixo número de pacientes, a ausência de um grupo controle e a falta de uma avaliação funcional pré-operatória. O número limitado de pacientes se deve aos critérios de exclusão rigorosos aplicados, que padronizaram a amostra, limitando um viés de seleção. Apenas 42,3% dos pacientes realizaram RM pré-operatória. Todavia, como a indicação do tratamento cirúrgico seguiu os critérios de seleção através de um exame físico minucioso, e a cirurgia artroscópica ter como umas das principais vantagens a possibilidade de identificar lesões associadas intra-articulares, não consideramos tal exame complementar indispensável. Segundo alguns autores40-44, a sensibilidade, especificidade e acurácia da RM são relativamente baixas, com valores conflitantes na literatura, variando de 39-100% a sensibilidade, e 50-100% a especificidade. Para Farooki41, a sensibilidade, especificidade e acurácia da RM para o diagnóstico de impacto anterolateral foram de 42%, 85% e 69%, respectivamente. Já Liu43 teve como resultados, sensibilidade de 39% e especificidade de 50% para predizer impacto com a RM pré-operatória, e 94% e 75% com exame físico, respectivamente. Esses autores concluem seu trabalho sugerindo que a RM pré-operatória não é benéfica ou custo-efetiva no diagnóstico do impacto anterolateral, podendo inclusive retardar o tratamento, definindo o diagnóstico da patologia como clínico, o que ratifica a metodologia usada no presente trabalho, que utiliza o exame físico para o diagnóstico e indicação da cirurgia.

CONCLUSÃO

A dor e a instabilidade crônica funcional do tornozelo podem ser tratadas pela ressecção artroscópica do impacto anterolateral, com baixas taxas de complicações, alta taxa de satisfação e escores de dor tipicamente baixos.

Além disso, o presente trabalho mostrou que os resultados da cirurgia, os escores de dor e da escala AOFAS, não estiveram relacionados com o sexo do paciente, lado da lesão, tempo entre lesão e cirurgia e com o tempo pós-operatório.

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