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Volume 26, Fascículo I   Fraturas por estresse nos funcionários do Tribunal da Justiça do Distrito Federal e Territórios
Fraturas por estresse nos funcionários do Tribunal da Justiça do Distrito Federal e Territórios
Fraturas por estresse nos funcionários do Tribunal da Justiça do Distrito Federal e Territórios
  • Artigo Original

Autores: Bruno Borges
Instituições: Hospital Regional de Ceilândia, Brasil
Revista: Volume 26, Fascículo I, p19 a p29
Tipo de Estudo: Estudo Diagnóstico
Nível de Evidência: Nível IV

Submissão: 2017-04-03
Revisão: 2017-05-26
Aceitação: 2018-03-02
Publicação edição electrónica: 2018-06-29
Publicação impressa: 2018-06-29

INTRODUÇÃO

O cirurgião militar alemão Breithaupt, em 1855, realizou a primeira descrição clínica das fraturas por estresse entre os soldados que apresentavam dor plantar e edema após longas marchas1,2. A primeira confirmação radiográfica de uma fratura de estresse em recrutas militares foi registrada em 18972. Esse fenômeno também foi observado em atletas, sendo que a primeira descrição clínica foi realizada por Devas em 19583. Seus estudos originais foram baseados em radiografias planas, já que o exame de cintilografia óssea com tecnécio 99 não havia sido desenvolvido até 19712,3.

A fratura de estresse representa a incapacidade de um osso para resistir a episódios repetitivos de carga mecânica, o que resulta em fadiga, causando sinais e sintomas localizados4,15,20.

O tecido ósseo é uma estrutura em atividade metabólica contínua, cujo equilíbrio decorre do ciclo ósseo proposto por Wolff4,5. A lei de Wolff afirma que o osso irá remodelar de acordo com o estresse ao qual está sujeito, ou seja, haverá depósito de osso nas regiões de maior estresse e reabsorção nas de menor estresse23,26,30. As respostas biológicas dependem da idade, estado nutricional, estado hormonal e predisposição genética24. Nas últimas décadas, o ser humano vem praticando atividades desportivas, submetendo seu esqueleto a uma sobrecarga extra que às vezes chega a ultrapassar a resistência fisiológica e histológica do osso, conforme o esporte realizado.

Atualmente duas teorias são aceitas para explicar a etiologia das fraturas de estresse. Uma teoria afirma que a musculatura enfraquecida leva à redução da absorção de choque nas extremidades inferiores, permitindo uma maior redistribuição de forças para o osso, o que leva ao aumento do estresse sobre o osso6,25,27. A fadiga muscular observada nas situações de sobrecarga física contribui para o desencadeamento das fraturas de estresse, à medida que a atenuação das cargas se reduz onde a musculatura relacionada estiver comprometida7,26,28. Esta teoria explica em grande parte a origem das fraturas de estresse encontradas nos membros inferiores.

Outra teoria visa explicar as fraturas de estresse dos membros superiores, onde a tração muscular através do osso é capaz de gerar forças repetitivas suficientes para desencadear uma falha óssea6,18,13,26.

A atividade física do atleta ou do novo praticante seguida de aumento súbito e não gradual após 6 a 8 semanas gera uma sobrecarga fisiológica cíclica e repetitiva, ocasionando as microfraturas8,21,27. Essa intensidade não permite que haja tempo suficiente para a remodelação óssea, adaptação a nova condição e reparação da lesão8,13,17.

A população mais afetada são os militares, corredores, dançarinos e jogadores de futebol.  São considerados fatores de risco: a idade (menor que 50 anos, com predomínio entre 16 a 28 anos), o sexo feminino (3,8 a 12 vezes maior do que no sexo masculino), a raça branca, o nível de atividade e condicionamento físico, os distúrbios hormonais (hipoestrogenismo), os desequilíbrios alimentares e as características biomecânicas (assimetria de membros, anteversão femoral aumentada, diminuição da largura da tíbia, valgismo excessivo dos joelhos e supinação ou pronação excessivas dos pés)9,14,20,29.

As fraturas por estresse podem afetar todos os tipos de ossos, porém são mais comuns nos ossos que suportam o peso corporal, especialmente aqueles nos membros inferiores: tíbia (49%), ossos do tarso (25%) e metatarsos (9%, segundo e terceiro principalmente)10,11. No esqueleto axial não são frequentes e localizam-se principalmente nas pars interarticulares, vértebras lombares e pelve12,13,14.

A ginástica olímpica, tênis, beisebol e basquete estão entre as atividades físicas que podem causar fratura por estresse, sendo o osso mais acometido a ulna (porção proximal) e o úmero (porção distal)16,30. A corrida possui uma maior incidência frente as outras modalidades, principalmente nos ossos longos como a tíbia, fêmur e fíbula, além dos ossos do pé e do sacro10,15. As fraturas na coluna lombar e pelve são mais observadas em saltadores e bailarinos5,10,17. Os praticantes de remo e golfe estão mais sujeitos a fratura das costelas17,23,27.

A fratura por insuficiência óssea ocorre em um osso mecanicamente comprometido, geralmente apresentando uma baixa densidade mineral óssea8. Ocorre devido a fatores intrínsecos e extrínsecos. De uma forma geral, os fatores extrínsecos são relacionados com o tipo e ritmo de treinamento, o uso de calçados inadequados e equipamento desportivo, condicionamento físico precário, o local de treinamento, temperatura ambiental e o tempo de recuperação insuficiente das lesões anteriores18,19,20.

Já os fatores intrínsecos incluem: idade, sexo, raça, densidade óssea e estrutura, hormonal, menstrual, metabólica e equilíbrio nutricional, padrão de sono e doenças do colágeno18,19,20.

Outros fatores são a rigidez do pé, alterações do arco plantar e limitações na dorsoflexão do tornozelo devido a um encurtamento do tríceps sural6,8,21,25. Corredores com retropé em eversão, pronação exagerada e arco plantar pronunciado tem uma chance 40% maior de desenvolver fratura por estresse21,25,29.

METODOLOGIA

Os pacientes foram submetidos a anamnese, exame físico e exames de imagem complementares para elucidação do diagnóstico e orientação do tratamento. O atendimento foi realizado por um ortopedista do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) acompanhado de um residente da especialidade de ortopedia e traumatologia.  O principal exame complementar foi a radiografia simples, sendo solicitado a tomografia computadorizada e/ou a ressonância magnética quando necessário.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Os critérios de inclusão são funcionários e dependentes com idade entre 13 e 60 anos de ambos os sexos com diagnóstico clínico e por imagem de fratura por estresse e que preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme Comitê de Ética em Pesquisa da instituição número CAAE: 58071316.0.0000.5553.

Os fatores de exclusão foram pacientes com doenças osteometabólicas, doenças crônicas, que foram submetidos a qualquer procedimento cirúrgico ósseo prévio e os que se recusaram a preencher o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Baseados nesse fatores foram excluídos uma paciente com lupus/corticoterapia e fratura por insuficiência do ramo púbico, uma idosa com osteoporose e fratura do 5º metatarso, uma mulher com fratura bilateral das tíbias após gestação de alto risco.

Deve-se atentar que todos os pacientes que não se adequaram aos fatores de inclusão foram atendidos conforme seu direito a consulta no ambulatório de ortopedia e traumatologia do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios.

RESULTADOS

Foram avaliados 25 pacientes, sendo 12 homens e 13 mulheres. Houve exclusão de uma paciente lúpica com fratura do ramo púbico, uma idosa com osteoporose e fratura do 5º metatarso e por último uma gestante de alto risco que sofreu fratura por estresse das tíbias durante o puerpério quando do retorno à atividade prévia (Gráficos 1, 2, 3 e 4).

DISCUSSÃO

As fraturas de estresse são entidades clínicas que estão relacionadas principalmente às atividades que envolvem sobrecarga, tais como corredores, atletas e dançarinos9,12,18,26.

A fisiologia da fratura por estresse é representada por uma acelerada remodelação óssea em reposta a um estresse repetitivo1,4,6. Em decorrência desse estresse, o osso responde e forma um novo osso periosteal como um reforço extra15,23,25. Porém, se a atividade osteoclástica continuar excedendo a média dos osteoblastos para nova formação óssea, eventualmente uma fratura cortical pode ocorrer15, 23,25.

Os fatores que influenciam esse tipo de fratura são divididos em intrínsecos (sexo, idade, etnia e força muscular) e extrínsecos (regime de treinamento, tipo de calçado, superfície de treinamento e tipo de esporte), fatores biomecânicos (densidade mineral óssea e geometria do osso), fatores anatômicos (morfologia do pé, discrepância do comprimento da perna e alinhamento da perna), fatores hormonais (menarca atrasada, distúrbios menstruais e contraceptivos) e fatores nutricionais (deficiência de cálcio e vitamina D, desordens alimentares e a tríade da atleta mulher)7,12,13,16,18,21. A tríade da atleta é uma síndrome importante que consiste de distúrbios alimentares, amenorréia e osteoporose11.Os componentes da tríade estão inter-relacionados na etiologia, na patogênese e nas consequências. Sua ocorrência não é exclusividade de atletas de elite, pode ocorrer em jovens fisicamente ativas e mulheres que participam em uma ampla série de tipos de atividade física16,18. A tríade pode resultar em declínio do desempenho físico, aumento da morbidade clínica e psicológica e também aumento da mortalidade18,20.

A literatura demonstra que as mulheres apresentam mais fraturas por estresse em comparação aos homens15,16. Sabe-se também que as fraturas de estresse são mais comuns em pessoas jovens submetidas a atividades físicas intensas, tais como militares, bailarinos, corredores e atletas em geral. Esse tipo de fratura pode ocorrer em qualquer osso, mas predomina nos ossos das extremidades inferiores3,7,8,12. Os ossos mais acometidos são: tíbia (34%), fíbula distal (24%), diáfises do 2º e 3º metatarsos (18%), colo e diáfise do fêmur (14%), pelve (6%) e outros ossos (4%)4, 7,9,10,15,17,18,24.

Esse tipo de fratura pode ser classificado em baixo e alto risco. São consideradas fraturas de baixo risco aquelas que apresentam história natural favorável, localizadas nas áreas de compressão óssea, que apresentam boa resposta às mudanças de atividade, com baixo índice de complicações18,19,29,30. Acometem os seguintes ossos: costelas, úmero, rádio, diáfise da ulna, colo do fêmur (cortical inferior), diáfise do fêmur, tíbia (cortical medial) e 1º ao 4º metatarsos18,19,29,30.

As fraturas de estresse de alto risco apresentam história natural desfavorável, alto índice de complicações (recorrência, pseudoartrose e fratura completa) e necessidade de tratamento cirúrgico18,19,27,28. Acomete os seguintes ossos: olecrano, colo do fêmur (cortical superior), patela, diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo tibial, navicular, sesamoide medial e 5º metatarso18,19,27,28.

Durante a investigação da patologia é necessária uma história bem detalhada, além de exames de imagem complementares, como a radiografia, ressonância nuclear magnética e cintilografia. Na radiografia simples a fratura por estresse aparece como uma linha radiolucente decorrente de uma esclerose local devido a formação de calo interno, reação periosteal ou como calo externo (Figuras 1 e 2)13,18,20. Nas fases iniciais, aproximadamente 80% das fraturas de estresse não são evidentes, sendo que entre uma e três semanas 50% tornam-se evidentes21,25,30.

A ressonância magnética apresenta uma sensibilidade e especificidade maior em comparação a radiografia e a cintilografia. Pode ser observado uma linha de fratura perpendicular a cortical óssea caracterizada por hipossinal em todas as sequências, com edema ósseo subjacente (Figuras 3 e 4)6,11,22. O edema ósseo adjacente observado diminui com o tempo e pode estar ausente após quatro semanas do início dos sintomas6,11,22. A cintilografia não foi solicitada aos paciente em virtude da ressonância magnética ser mais útil e possui maior especificidade.

Nas fases iniciais do tratamento, preconiza-se o uso de medidas fisioterapêuticas específicas para reduzir o quadro álgico: crioterapia, eletroterapia, ultrassom para acelerar a produção de tecido ósseo, além de anti-inflamatórios para reduzir a síntese das prostaglandinas, responsáveis por ativar as terminações nervosas livres, que levam a informação sensorial ao cérebro e aumentam a percepção da dor22,23. Os exercícios de fortalecimento e alongamentos funcionais devem ser incluídos tão logo se tenha reduzido o quadro álgico e, assim, usam-se os exercícios de membros inferiores, inicialmente em cadeia cinética fechada e, depois, em cadeia cinética aberta23,25,26. As fraturas de estresse consideradas de alto risco devem ser tratadas cirurgicamente, já que as chances de sucesso com tratamento conservador são baixas24,27,28.

CONCLUSÃO

A fratura de estresse é uma patologia relativamente frequente em atletas mal condicionados fisicamente ou que se exercitam em excesso, cujo principal sintoma é a dor. Classicamente as populações mais afetadas são os militares, corredores, dançarinos e jogadores de futebol. O sítio da lesão irá depender da atividade exercida pelo paciente. Nesse estudo podemos comprovar a atividade mais relacionada a esse tipo de fratura é a corrida (42%), seguida pela caminhada longa (27%), musculação (12%), futebol (11%) e dança (8%). Os métodos de imagem são essenciais no diagnóstico desta entidade.

No presente estudo não houve diferença significativa entre os sexos, fato que pode ser relacionado ao pequeno número de pacientes. Houve discordância com a literatura nos ossos mais acometidos. Na literatura metade dos casos ocorre na tíbia. No presente estudo as lesões dos pés (48%, considerando todos os ossos do pé) foram mais frequentes. Mesmo assim a tíbia foi o osso individual mais acometido (40%). O tratamento conservador com repouso (afastamento da atividade que causou a lesão mantendo demais atividades) e fisioterapia foi eficaz em todos os casos.

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