• English
  • English
Volume 26, Fascículo I   Neuropatia do nervo supra-escapular associada a rotura da coifa dos rotadores: Quando libertar?
Neuropatia do nervo supra-escapular associada a rotura da coifa dos rotadores: Quando libertar?
Neuropatia do nervo supra-escapular associada a rotura da coifa dos rotadores: Quando libertar?
  • Artigo de Revisão

Autores: Rui Cardoso; Manuel Gutierres
Instituições: Centro Hospitalar de São João; Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Revista: Volume 26, Fascículo I, p43 a p52
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2017-04-11
Revisão: 2017-05-23
Aceitação: 2018-03-02
Publicação edição electrónica: 2018-06-29
Publicação impressa: 2018-06-29

INTRODUÇÃO

O NSE tem origem no tronco superior do plexo braquial com contribuições principais das raízes nervosas de C5 e C6. Corre lateralmente através do ombro, profundamente aos músculos trapézio e omo-hioideu e, passa, então, através da incisura suprascapular sob o ligamento transverso da omoplata (LTO), enquanto a sua artéria e veia associadas correm sobre o ligamento, e entra na fossa supraspinhosa1-17. O nervo continua o seu percurso, curvando-se em torno do bordo lateral da espinha da omoplata, a incisura espinoglenoide, que está revestida pelo ligamento espinoglenoide, para entrar na fossa infraspinhosa1-4,6,7,11,14,18-21. O NSE é responsável pela enervação motora do músculo suprascapular (MS) e do músculo infrascapular (MI)9,12,14,15,21-23 e por até 70% da enervação sensitiva do ombro2-4,8,9,19,21,22,24,25. Após atravessar a incisura espinoglenoide, o NSE é puramente motor19.

A patologia deste nervo pode ser classificada como primária ou secundária. Compressão primária, que está associada a causas dinâmicas, apresenta-se com atrofia muscular do MS ou MI, ou ambos, com ou sem dor, que tipicamente se localiza na face posterior do ombro. Este tipo de causa responde bem a tratamento não cirúrgico. Por seu turno, compressão secundária, associa-se a causas estruturais como RCR maciça. Retração do MS provoca tração sobre o NSE e subsequente compressão do nervo na incisura suprascapular  onde se encontra sob o LTO. Este tipo de causa responde bem a tratamento cirúrgico8.

A literatura da última década fornece um espectro de prevalência para a neuropatia suprascapular (NSS) de 8-100% em doentes com RCR maciça4,26. A percepção recente de uma maior incidência de NSS e NSS associada com RCR, provavelmente justifica-se com maior interesse e com uma avaliação clínica mais cuidada13,21.

Doentes com NSS, a maioria dos quais com idades entre os 20 e os 50 anos, descrevem um início insidioso de uma dor persistente, profunda e crónica, localizando-a às faces superior, posterior e lateral do ombro, com ocasional irradiação para o pescoço ou superfície lateral do braço, sendo exacerbada por movimentos do membro superior acima do plano da cabeça1-5,7,9,11,17,18,21,22,24,27,28. A dor e outros sintomas devem ser diferenciados de radiculopatia cervical. Uma injeção de anestésico local na incisura suprascapular pode ser útil para confirmar o diagnóstico de compressão do NSE29. Uma lesão a esse nível pode apresentar-se como fraqueza com abdução contra resistência e rotação externa do ombro, assim como com atrofia e infiltração adiposa do MS e MI22. A dor pode preceder a fraqueza e atrofia muscular em vários anos17.

O gold standard para o diagnóstico de NSS e para a avaliação da função do NSE são estudos de condução nervosa. EMG e velocidade de condução nervosa (VCN) são usados para (1) confirmar o diagnóstico de NSS no contexto de uma história, exame físico e estudos de imagem sugestivos; (2) testar a função nervosa num paciente com atrofia do MS ou MI, ou ambos, sem causa identificável; (3) avaliar quanto à existência de neuropatia num paciente com dor persistente no ombro sem causa identificada; e (4) monitorizar a função nervosa antes, durante e, depois do tratamento de qualquer causa de NSS2,4,7,11,21,22,24,30-32. Apesar de EMG e VCN serem o gold standard para o diagnóstico de NSS, uma elevada suspeita clínica perante um teste negativo deve favorecer a realização da injeção para confirmação22. Diferenciação clínica entre NSS e RCR poderá ser difícil, porque ambas as patologias se podem acompanhar por atrofia significativa do MS e MI. Nestes casos, o estudo de diagnóstico mais útil é a EMG, na qual os doentes com RCR não apresentam potenciais de desnervação nos músculos referidos, porque a atrofia é de desuso3.

O tratamento cirúrgico é o tratamento mais indicado para NSS associada com RCR e inclui dois objectivos principais: aliviar a dor (indicação primária) e travar a progressão da lesão nervosa, fragilidade muscular, atrofia e infiltração adiposa12,17,22,32.

Para aliviar os sintomas após cirurgia ao ombro, há autores que recomendam RR com libertação do NSE, mas, há, por seu turno, autores que demonstraram resolução do NSS com RR isolada. A libertação do NSE permite maior mobilidade do nervo e mitiga a tendência de progressão medial com RCR maciça concomitante17.

O propósito deste estudo é definir se o NSE deve ser libertado durante RR quando NSS é causada por RCR.

MÉTODOS

Uma revisão da literatura foi realizada sobre o tema NSS causada por RCR usando a base de dados da Pubmed no dia 12 de junho de 2016, com a query “suprascapular neuropathy” e “suprascapular neuropathy AND rotator cuff tear”. A pesquisa identificou 188 e 37 estudos, respectivamente, que foram reduzidos a 40 com base nos seguintes critérios de inclusão: (1) informação sobre NSS provocada por RCR; (2) métodos para alívio da dor para RR durante e após cirurgia. Cinco estudos, dos 40 incluídos, foram selecionados para comparação, nos quais se investigou o outcome de RR com NSS provocada por RCR com e sem libertação do NSE. Estes 5 estudos foram separados em dois grupos: dois (Kim et al.27 e Lafosse et al.10) nos quais a RCR foi reparada com libertação do NSE e, os restantes três (Mallon et al.33, Hoellrich et al.12 e Costouros et al.34) nos quais RCR foi reparada sem libertação do NSE. Estudos que não preenchiam os critérios ou que não abordavam o propósito da presente revisão foram excluídos, assim como estudos publicados noutra língua que não inglês e antes do ano 2000.

RESULTADOS

Os resultados encontram-se nas Tabelas 1 e 2.

DISCUSSÃO

A NSS ocorre na maioria dos casos na incisura suprascapular, o que provavelmente se deve à compressão do nervo sob o LTO com RCR. Na incisura espinoglenoide, a compressão do NSE ocorre em apenas 14% dos casos, associando-se sobretudo a cistos no contexto de patologia do labrum e não se acompanha por dor, uma vez que a porção distal do NSE é puramente motora, enquanto que o tronco superior contém fibras motoras e sensitivas8,35 Existe uma enorme controvérsia sobre se o NSE deve ou não ser libertado aquando da RR da RCR associada a NSS. Há autores como Kim et al.27 e Lafosse et al.10 que apoiam a libertação do NSE e, outros que apoiam a RR sem libertação do NSE como Mallon et al.33, Hoellrich et al.12 e Costouros et al.34.

Tal como discutido anteriormente, NSS na incisura suprascapular associa-se a dor, que frequentemente persiste após a cirurgia e é tão intensa que interfere com a recuperação inicial e reabilitação36,37. Nos estudos analisados, todos os doentes apresentavam dor pré-operatória ligeira a moderada ou, até, grave e todos  registaram uma melhoria da dor após a cirurgia. O mesmo se verificou quanto às escalas de força e função, nos quais ambos os grupos registaram melhorias.

A atrofia foi identificada na maioria dos estudos analisados e, no estudo Costouros et al.34, também estava presente infiltração adiposa no pré-operatório. No entanto, essas alterações persistiram no pós-operatório. Por seu turno, no estudo Gerber et al., ao longo de pelo menos dois anos, a atrofia muscular parou e foi revertida com sucesso na RR36. Esta revisão não está concordante com esses achados, já que, em ambos os estudos em que a atrofia muscular foi avaliada, esta persistiu mesmo após a reparação. No que concerne à infiltração adiposa, Gerber et al., demonstrou que não regride e que desempenha um papel na progressão de rotura. Estes achados correlacionam-se com a qualidade do tendão e com o outcome funcional após reparação cirúrgica36.

As alterações electromiográficas que conduziram à cirurgia foram avaliadas aos 6 meses do pós-operatório. A principal dificuldade na comparação dos estudos prendeu-se com incertezas no diagnóstico com EMG. Nenhum trabalho prévio conseguiu definir com clareza os critérios de diagnóstico electromiográfico de NSS34.

Noutro estudo, contudo Lafosse et al. descreveu as indicações para a libertação do NSE que incluem: 1) doentes que apresentem fragilidade do MI com ou sem atrofia do MS, com ou sem dor, com ou sem achados positivos na EMG; 2) doentes com ligamento espessado ou ossificado na avaliação durante RR artroscópica; e 3) doentes que apresentem dor na face posterior do ombro com teste NSS positivo. Assim, quando se suspeita de compressão, estes autores defendem a libertação do nervo independentemente dos achados na EMG por dois motivos: 1) a patologia do NSE é um fenómeno dinâmico, nem sempre demonstrável na EMG, apesar de na nossa análise todos os doentes terem registado alterações; e 2) libertação do NSE é uma técnica segura e simples de baixo risco de complicações adicionais e com possível beneficio na melhoria da função muscular após reparação8. No entanto, no nosso estudo verificou-se que o outcome registado foi semelhante, pelo que não há vantagem em adicionar mais intervenção, confirmado pelo grupo no qual a libertação do NSE foi realizada e na qual não se registou melhoria da atrofia muscular.

Também procedemos à analise de outros parâmetros que poderiam influenciar o outcome, tais como a idade dos doentes que participaram. A média das idades encontrou-se entre os 41 e os 68 anos. O tratamento de pessoas mais idosas apresenta prioridades diferentes do tratamento de mais jovens. O objectivo no primeiro grupo é converter uma rotura sintomática numa assintomática, enquanto que o grupo de doentes mais jovens procura, também, melhor função, incluindo força muscular38. A coifa dos rotadores incorre em alterações degenerativas progressivas com a idade, que poderão motivar uma RCR extensa36. Note-se, no entanto, que há uma lacuna na literatura quanto a estudos que comparem os resultados da reparação em doentes mais jovens com ou sem libertação do NSE.

Um outro parâmetro que poderia influenciar os resultados é a extensão da rotura. No entanto, não a tivemos em consideração porque na maioria dos casos não há referência quanto à classificação usada, o que pode provocar variabilidade na análise.

Há outras possíveis abordagens para diminuir a dor pós-operatória. O bloqueio interescalénico é reconhecido como a mais eficaz de uma forma geral. A sua taxa de sucesso é reportada como sendo de 85% a 92% por anestesiologistas39. A maior limitação na administração de uma única injeção é o facto de que o anestésico normalmente apresenta uma curta duração de ação37 e se associa a possíveis complicações significativas, tais como lesão neurológica periférica e complicações respiratórias, cardiovasculares e do sistema nervoso central40. Na nossa análise, não se registaram diferenças entre os doentes que foram tratados com métodos para controlo da dor tal como o bloqueio interescalénico durante a cirurgia e os doentes que não foram tratados. No entanto, recentemente, vários autores recomendaram o uso continuo do bloqueio interescalénico como o gold standard para a maioria dos procedimentos no ombro37.

A nossa análise demonstrou a inexistência de diferenças entre os estudos nos quais os doentes foram submetidos a RR com libertação do NSE (Kim et al.35 e Lafosse et al.10) e os estudos nos quais os doentes foram submetidos a RR sem libertação do NSE (Mallon et al.33; Hoellrich et al.12 e Costouros et al.34).

CONCLUSÃO

Não se registaram diferenças no controlo da dor, força e atrofia musculares, infiltração adiposa  e resultados EMG entre RR com e sem libertação do NSE. Assim, a evidencia analisada aponta para que não existam vantagens em adicionar um procedimento extra na realização da RR.

Referências Bibliográficas

1. Bayramoglu A, Demiryürek D, Tüccar E, Erbil M, Aldur MM, Tetik O. Variations in anatomy at the suprascapular notch possibly causing suprascapular nerve entrapment: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003; 11 (6): 393-398

2. Moen TC, Babatunde OM, Hsu SH, Ahmad CS, Levin WN. Suprascapular neuropathy: what does the literature show?. J Shoulder Elbow Surg. 2012; 21 (6): 835-846

3. Asami A, Sonohata M, Morisawa K. Bilateral suprascapular nerve entrapment syndrome associated with rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg. 2000; 9 (1): 70-72

4. Shi LL, Freehill MT, Yannopoulos P, Warner JJP. Suprascapular nerve: is it important in cuff pathology?. Adv Orthop. 2012; 2012: 516985

5. Polguj M, Jedrzejewski K, Podgórski M, Majos A, Topol M. A proposal for classification of the superior transverse scapular ligament: variable morphology and its potential influence on suprascapular nerve entrapment. J Shoulder Elbow Surg. 2013; 22 (9): 1265-1273

6. Witvrouw E, Cools A, Lysens R, Cambier D, Vanderstraeten G, Victor J. Suprascapular neuropathy in volleyball players. Br J Sports Med. 2000; 34 (3): 174-180

7. Shah AA, Butler RB, Sung SY, Wells JH, Higgins LD, Warner JJP. Clinical outcomes of suprascapular nerve decompression. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20 (6): 975-982

8. Lafosse L, Piper K, Lanz U. Arthroscopic suprascapular nerve release: indications and technique. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20 (2): 9-13

9. Zehetgruber H, Noske H, Lang T, Wurnig C. Suprascapular nerve entrapment. A meta-analysis. Int Orthop. 2002; 26 (6): 339-343

10. Lafosse L, Tomasi A, Corbett S, Baier G, Willems K, Gobezie R. Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2007; 23 (1): 34-42

11. Lee BCS, Yegappan M, Thiagarajan P. Suprascapular nerve neuropathy secondary to spinoglenoid notch ganglion cyst: case reports and review of literature. Ann Acad Med Singapore. 2007; 36 (12): 1032-1035

12. Hoellrich RG, Gasser SI, Morrison DS, Kurzweil PR. Electromyographic evaluation after primary repair of massive rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2005; 14 (3): 269-272

13. Massimini DF, Singh A, Wells JH, Li G, Warner JJP. Suprascapular nerve anatomy during shoulder motion: a cadaveric proof of concept study with implications for neurogenic shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg. 2013; 22 (4): 463-470

14. Romeo AA, Ghodadra NS, Salata MJ, Provencher MT. Arthroscopic suprascapular nerve decompression: indications and surgical technique. J Shoulder Elbow Surg. 2010; 19 (2): 118-123

15. Wang J, Singh A, Higgins L, Warner J. Suprascapular neuropathy secondary to reverse shoulder arthroplasty: a case report. J Shoulder Elbow Surg. 2010; 19 (3): 5-8

16. Barber FA. Percutaneous arthroscopic release of the suprascapular nerve. Arthroscopy. 2008; 24 (2): 236

17. Weinfeld AB, Cheng J, Nath RK, Basaran I, Yukse E, Rose JE. Topographic mapping of the superior transverse scapular ligament: a cadaver study to facilitate suprascapular nerve decompression. Plast Reconstr Surg. 2002; 110 (3): 774-779

18. Duparc F, Coquerel D, Ozeel J, Noyon M, Gerometta A, Michot C. Anatomical basis of the suprascapular nerve entrapment, and clinical relevance of the supraspinatus fascia. Surg Radiol Anat. 2010; 32 (3): 277-284

19. Mall NA, Hammond JE, Lenart BA, Enriquez DJ, Twigg SL, Nicholson GP. Suprascapular nerve entrapment isolated to the spinoglenoid notch: surgical technique and results of open decompression. J Shoulder Elbow Surg. 2013; 22 (11): 1-8

20. Plancher KD, Peterson RK, Johnston JC, Luke TA. The spinoglenoid ligament. Anatomy, morphology, and histological findings. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87 (2): 361-365

21. Boykin RE, Friedman DJ, Higgins LD, Warner JJP. Suprascapular neuropathy. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92 (13): 2348-2364

22. Freehill MT, Shi LL, Tompson JD, Warner JJP. Suprascapular neuropathy: diagnosis and management. Phys Sportsmed. 2012; 40 (1): 72-83

23. Hosseini H, Agneskirchner JD, Tröger M, Lobenhoffer P. Arthroscopic release of the superior transverse ligament and SLAP refixation in a case of suprascapular nerve entrapment. Arthroscopy. 2007; 23 (10): 1134

24. Boykin RE, Friedman DJ, Zimmer ZR, Oaklander AL, Higgins LD, Warner JJP. Suprascapular neuropathy in a shoulder referral practice. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20 (6): 983-988

25. Tom JA, Mesfin A, Shah MP, Javandel M, Lee DJ, Cerynik DL. Anatomical considerations of the suprascapular nerve in rotator cuff repairs. Anat Res Int. 2014; 2014: 674179

26. Collin P, Treseder T, Lädermann A, Benkalfate T, Mourtada R, Courage O. Neuropathy of the suprascapular nerve and massive rotator cuff tears: a prospective electromyographic study. J Shoulder Elbow Surg. 2014; 23 (1): 28-34

27. Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Kline DG. Management and outcomes of 42 surgical suprascapular nerve injuries and entrapments. Neurosurgery. 2005; 57 (1): 120-127

28. Piatt BE, Hawkins RJ, Fritz RC, Ho CP, Wolf E, Schickendantz M. Clinical evaluation and treatment of spinoglenoid notch ganglion cysts. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11 (6): 600-604

29. Piasecki DP, Romeo AA, Bach BR, Nicholson JP. Suprascapular neuropathy. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17 (11): 665-676

30. Shi LL, Boykin RE, Lin A, Warner JJP. Association of suprascapular neuropathy with rotator cuff tendon tears and fatty degeneration. J Shoulder Elbow Surg. 2014; 23 (3): 339-346

31. Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2001; 10 (5): 421-427

32. Bachasson D, Singh A, Shah SB, Lane JG, Ward SR. The role of the peripheral and central nervous systems in rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. 2015; 24 (8): 1322-1335

33. Mallon WJ, Wilso RJ, Basamania CJ. The association of suprascapular neuropathy with massive rotator cuff tears: a preliminary report. J Shoulder Elbow Surg. 2006; 15 (4): 395-398

34. Costouros JG, Porramatikul M, Lie DT, Warner JJP. Reversal of suprascapular neuropathy following arthroscopic repair of massive supraspinatus and infraspinatus rotator cuff tears [homepage on the Internet]. 2007; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.arthro.2007.06.014.

35. Bhatia DN, de Beer JF, van Rooyen KS, du Toit DF. Arthroscopic suprascapular nerve decompression at the suprascapular notch. Arthroscopy. 2006 Sep; 22 (9): 1009-1013

36. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82 (4): 505-515

37. Yamakado K. Efficacy of arthroscopically placed pain catheter adjacent to the suprascapular nerve (continuous arthroscopically assisted suprascapular nerve block) following arthroscopic rotator-cuff repair. Open Access J Sports Med. 2014; 5: 129-136

38. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A (2): 219-224

39. Matsumoto D, Suenaga N, Oizumi N, Hisada Y, Minami A. A new nerve block procedure for the suprascapular nerve based on a cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18 (4): 607-611

40. Jerosch J, Saad M, Greig M, Filler T. Suprascapular nerve block as a method of preemptive pain control in shoulder surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008; 16 (6): 602-607

   TOPO    Topo