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Volume 26, Fascículo I   Síndrome do compartimento da mão após extravasamento de produto de contraste radiográfico
Síndrome do compartimento da mão após extravasamento de produto de contraste radiográfico
Síndrome do compartimento da mão após extravasamento de produto de contraste radiográfico
  • Artigo de Revisão

Autores: Bruno Maia; Pedro Carvalhais; Isabel Simões; Luis Teixeira
Instituições: Serviço de Ortopedia, Unidade Local de Saúde da Guarda
Revista: Volume 26, Fascículo I, p53 a p59
Tipo de Estudo: Estudo Revisão
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2016-09-02
Revisão: 2017-01-25
Aceitação: 2018-03-02
Publicação edição electrónica: 2018-07-30
Publicação impressa: 2018-06-29

INTRODUÇÃO

O extravasamento subcutâneo de produto de contraste é uma complicação rara dos estudos radiológicos contrastados1. Os agentes de radiocontraste são utilizados para melhorar a visibilidade de estruturas corporais em técnicas de imagem com base em raios-X como a tomografia computadorizada (TC) ou a radiografia. Estes agentes apresentam tipicamente iodo e/ou bário na sua composição. Vários estudos mostram taxas variáveis de extravasamento durante a realização de TC (0,03 a 0,17%)2,3. Com o uso sistemático de injetores mecânicos, assistiu-se a um aumento nas taxas de extravasamento4.

Apesar da maioria dos extravasamentos resultar num edema ou eritema ligeiro, o desenvolvimento de necrose grave de pele ou de síndrome de compartimento pode ocorrer com o extravasamento de grandes volumes de contraste1,4,5.

DESCRIÇÃO DO CASO

Apresentamos um caso clínico de um doente de 76 anos de idade  que desenvolveu uma síndrome do compartimento da mão esquerda após injeção intravenosa no dorso da mão de produto de contraste durante a realização de uma TC.

Na observação inicial no serviço de urgência  a mão encontrava-se pálida, tensa e edemaciada, com flictenas dorsais e perda de sensibilidade. O tempo de preenchimento capilar estava aumentado (3 segundos), com mobilidade ativa dos dedos ausente e mobilidade passiva dolorosa (Figura 1).

O Raio-X simples da mão (Figura 2) mostrou uma acumulação significativa de produto de contraste no espaço extravascular. Foi diagnosticado uma síndrome de compartimento da mão e seis horas após a injeção o paciente foi submetido a fasciotomias descompressivas.  Foram libertados os dez compartimentos da mão através de incisões longitudinais dorsais centradas sobre o 2º e 4º metacarpos com descompressão dos compartimentos interósseos dorsais, volares e compartimento adutor, seguido de libertação do túnel do carpo e dos compartimentos tenar e hipotenar (Figura 3). Após as fasciotomias dorsais ocorreu a drenagem de volumoso hematoma dorsal, encontrando-se o tecido celular subcutâneo infiltrado por um conteúdo transparente liquido viscoso (contraste iodado). No período pós-operatório imediato o edema e a dor diminuíram de forma significativa e no 9º dia de pós-operatório sensibilidade e função motora da mão foram recuperadas. O doente evoluiu com cicatrização das feridas cirúrgicas apresentando, à data do último follow-up (25 meses após a lesão inicial) mobilidade articular do punho e dedos da mão completa e indolor com um DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) score de 22,5 (0 - sem limitação; 100 - limitação máxima).

DISCUSSÃO

O síndrome de compartimento é um conjunto de sinais e sintomas que resultam do aumento da pressão intracompartimental comprometendo a perfusão tecidular colocando em risco a viabilidade dos tecidos envolvidos.

Na mão as causas mais comuns de síndrome de compartimento incluem: fraturas, lesões dos tecidos moles, queimaduras, lesões arteriais, extravasamento de fluídos intravenosos, mordeduras de cobra, compressão do membro e edema iatrogénico pós-operatório6,7.

O síndrome de compartimento da mão secundário ao extravasamento de produto de contraste radiográfico encontra-se descrito em outros trabalhos publicados na literatura8,9. A osmolalidade, natureza iónica ou não iónica do composto e o volume extravasado são fatores importantes que afetam a gravidade do extravasamento8,10.

As causas para o extravasamento dependem da técnica (injeção de grandes volumes ou infusão num ritmo rápido através de bombas infusoras) e das caraterísticas do doente (doentes não colaborantes, inconscientes e presença de fragilidade vascular, maioritariamente pacientes idosos e sob tratamento de quimioterapia).

A maioria dos extravasamentos são de pequeno volume, no entanto o aumento acidental das taxas de extravasamento de volumes de contraste superiores a 50 mL está relacionado com a utilização crescente de bombas de infusão rápida e com o aumento do número de TC realizados maioritariamente em pacientes oncológicos1,2.

As manifestações clínicas do extravasamento podem variar de um eritema e edema ligeiro dos tecidos à necrose associada ao edema progressivo e ulceração da pele.

Não existe consenso na literatura quanto ao tratamento desta complicação. Medidas conservadoras como a elevação do membro e a aplicação de gelo no local da punção são recomendadas para reduzir o edema e a para minimizar a reação inflamatória, respetivamente.

A hialuronidase uma enzima que  facilita a absorção do fluido extravasado é recomendada para extravasamentos volumosos. A administração de corticoides, vasodilatadores e outros agentes encontra-se descrita na literatura, mas a maioria dos estudos falhou em demonstrar a sua utilidade3,4,8.

A maioria dos autores defende que as lesões causadas pelo extravasamento podem ser tratadas de forma não cirúrgica recomendando uma atitude conservadora6. Quando existe um alto índice de suspeita de um síndrome de compartimento associado ao extravasamento de volumes significativos de contraste11 a drenagem cirúrgica e a aspiração urgente do contraste são efetivas nas primeiras horas.

No caso aqui apresentado optamos por um procedimento emergente tendo em conta o edema significativo da mão e o risco de lesão irreversível que poderia resultar do atraso da realização das fasciotomias.

Embora o diagnóstico de síndrome do compartimento possa geralmente ser efetuado com base na história clínica e no exame físico, a utilização de técnicas de medição da pressão intracompartimental  podem ser usadas na confirmação ou esclarecimento do diagnóstico, em casos equívocos ou em pacientes não colaborantes12.

De acordo com os resultados publicados na literatura este procedimento deve ser efetuado o mais breve possível e idealmente nas primeiras 6 horas minimizando risco de compromisso neurovascular1,9,10.

Algumas das medidas preventivas para evitar estas complicações incluem o uso de agentes de contraste não-iónicos (baixa osmolaridade), a escolha adequada do local de administração intravenosa, e vigilância durante a injeção do contraste13.

O extravasamento subcutâneo de produto de contraste é uma complicação rara dos estudos de imagem. O extravasamento de volumes significativos pode resultar numa lesão irreversível. O paciente deve receber informação detalhada e objectiva sobre o procedimento facilitando o reconhecimento imediato desta complicação sendo o tratamento conservador efetivo na maioria dos casos.

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