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Volume 26, Fascículo I   A importância do substituto plástico no tratamento da avulsão ungueal completa em contexto de urgência - Caso clínico
A importância do substituto plástico no tratamento da avulsão ungueal completa em contexto de urgência - Caso clínico
A importância do substituto plástico no tratamento da avulsão ungueal completa em contexto de urgência - Caso clínico
  • Caso Clínico

Autores: Marcos Carvalho; Vítor Pinheiro; João Boavida; André Pinto; João Francisco Oliveira; António Mendonça; José A. Marques; Pedro Matos
Instituições: Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Revista: Volume 26, Fascículo I, p60 a p66
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2017-08-02
Revisão: 2018-01-08
Aceitação: 2018-01-08
Publicação edição electrónica: 2018-06-29
Publicação impressa: 2018-06-29

INTRODUÇÃO

A unha assume uma importante função na mão, facilitando a pinça, protegendo a superfície dorsal da falange distal e aumentando a sensibilidade da extremidade distal dos dedos. A avulsão ungueal completa é uma lesão grave da extremidade distal dos dedos, que exige uma avaliação inicial e tratamento primário adequados, a fim de evitar sequelas dolorosas ou resultados imprevisíveis1,2. A formação da unha depende de vários fatores (idade, género e hábitos individuais) sendo a taxa de crescimento ungueal de aproximadamente 0,1mm/dia1,3. O mecanismo de lesão ungueal mais comum é o esmagamento da extremidade distal dos dedos e ocorre maioritariamente em crianças ou adultos jovens2,4-7, associando-se em 50% dos casos a fraturas da falange distal1,4. Na presença de uma lesão ungueal severa, o crescimento ungueal cessa durante cerca de 21 dias, fase após a qual se observa um aumento da taxa de crescimento ungueal durante aproximadamente 50 dias8. Após esta fase de maior crescimento, observa-se uma redução da taxa de crescimento durante cerca de 30 dias, alcançando-se um crescimento ungueal normal após 100 dias do trauma inicial8. A avulsão ungueal quando associada a lesões do leito, deve ser criteriosamente abordada, exigindo-se a sutura do leito ungueal, preferencialmente sob magnificação ótica e com monofilamento absorvível 6.0 ou 7.01. Após a restituição anatómica do leito ungueal, a unha, quando presente, deve ser preservada e reposicionada através de uma sutura à prega ungueal, funcionando como penso biológico, molde ao leito ungueal e evitando aderências entre a matriz e o eponíquio e entre o leito e a lâmina ungueal. A reposição da unha deve ser precedida da execução de alguns orifícios que permitam a drenagem do potencial hematoma subungueal. Nos casos em que a unha não esteja presente, a sua função deverá ser garantida por substitutos ungueais que devem ser aplicados e fixos entre o leito ungueal proximal e a prega ungueal, evitando aderências entre estes e possibilitando o crescimento ungueal adequado1. Diferentes substitutos ungueais podem ser utilizados, tais como compressas, esponjas de poliuretano, fragmentos adaptados de películas de Rx ou de invólucros de fios de sutura, estando os mesmos descritos como insuficientes para a proteção do leito ungueal face à dor e à pressão ou ainda associados a um maior risco de infeção por não serem dispositivos totalmente estéreis9-12. Por este motivo, alguns autores defendem a utilização de um substituto ungueal de polipropileno recortado de uma seringa esterilizada, permitindo a flexibilidade adequada para adaptação ao leito ungueal e ao mesmo tempo a rigidez necessária para a sua proteção1,13. O fácil acesso a este tipo de material em condições estéreis no serviço de urgência e o reduzido custo inerente da sua utilização, associado aos bons resultados funcionais e estéticos que permite alcançar, tornam-no uma opção válida e em crescimento no tratamento da avulsão ungueal1.

DESCRIÇÃO DO CASO

Doente de 33 anos recorre ao serviço de urgência por ferida traumática da extremidade distal do 2º dedo da mão direita com avulsão ungueal completa após traumatismo com racha-lenha. Sem défices sensitivo-motores ou de perfusão cutânea distal, radiograficamente não se verificavam lesões traumáticas agudas aparentes (Figura 1). O doente tinha o plano nacional de vacinação atualizado e não referia qualquer antecedente patológico relevante. Após terapêutica sintomática, profilaxia antibiótica, lavagem e desinfecção profusas da ferida traumática, foi observado o leito ungueal e constatada a sua preservação. No contexto do serviço de urgência e após uma anestesia digital transtecal, foi efetuada a sutura da ferida e a aplicação de um substituto ungueal de componente plástico de uma seringa esterilizada, suturado à prega ungueal proximal (Figura 2). O doente foi reavaliado uma semana após o traumatismo, com uma boa evolução da ferida e sem sinais inflamatórios locais (Figura 3). Ao 15º dia após o traumatismo foram retirados os pontos e mantido o posicionamento prévio do substituto ungueal plástico com steristrips (Figura 4). Às 4 semanas de evolução foram retirados os steristrips e o substituto ungueal plástico, permitindo-se o crescimento ungueal de novo já em curso (Figura 5). Às 10 semanas era visível um crescimento ungueal parcial, sem dor ou distrofia aparentes (Figura 6). Aos 6 meses de evolução, o doente refere um elevado grau de satisfação, sendo visível um crescimento ungueal completo com uma unha não dolorosa ou distrófica e de aparência indistinguível das restantes (Figura 7).

DISCUSSÃO

A manutenção da unha como protector biológico deve ser uma opção sempre que possível, permitindo preservar a forma do leito ungueal, evitar aderências entre a lâmina ungueal e o leito e servir de suporte ou tala a eventuais fraturas da extremidade distal do dedo14. Na ausência da unha original, esta deve ser mimetizada através de substitutos plásticos que devem ser firmemente fixos à prega ungueal proximal, evitando espaços mortos que permitam aderências entre a matriz e o eponíquio e subsequente distrofia ungueal ou deformidades secundárias1,14. Dispositivos pouco rígidos como gaze ou esponjas de poliuretano têm vindo a ser usados com substitutos, embora não protejam de forma eficaz o leito ungueal da dor ou pressão exercidas1. A utilização de um substituto ungueal de polipropileno de uma seringa esterilizada como o utilizado, surge com uma alternativa atrativa, barata e associada a excelentes resultados em contexto de urgência. Por fim, realça-se que a complexidade da avulsão ungueal completa exige um tratamento rigoroso, sendo possível, com reduzida morbilidade, alcançar um excelente resultado funcional e estético através da aplicação de substitutos de polipropileno estéreis em contexto do serviço de urgência.

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