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Volume 26, Fascículo II   Síndrome do Túnel do Carpo por Tuberculose Sinovial
Síndrome do Túnel do Carpo por Tuberculose Sinovial
Síndrome do Túnel do Carpo por Tuberculose Sinovial
  • Caso Clínico

Autores: Claúdia Isabel Martins de Oliveira; Manuel Marques; André Pinto Moura; António Venância Caleira
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Litoral Alentejano
Revista: Volume 26, Fascículo II, p159 a p165
Tipo de Estudo: Estudo Diagnóstico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2018-02-07
Revisão: 2018-04-28
Aceitação: 2018-05-13
Publicação edição electrónica: 2018-07-31
Publicação impressa: 2018-07-31

INTRODUÇÃO

O síndrome do túnel do carpo resulta da compressão do nervo mediano no punho, originando dor e dormência no território enervado por este nervo, com o passar do tempo evidencia-se falta de força. Trata-se da mononeuropatía mais frequente em todo o mundo, e quase sempre é idiopática1. Outras causas que podem contribuir para a origem da patologia são o hipotiroidismo, a gravidez, obesidade, diabetes mellitus tipo I e II, artrite reumatoide, tumores e tenosinovite dos tendões flexores1,5. As infeções crónicas da mão são pouco comuns e a tuberculose extrapulmonar, afetando a mão é muito rara2-6.

A tuberculose pode ser causada pelo Mycobacterium Africanum, endémico em Africa, Mycobacterium Bovis, relacionado com a falta de pasteurização do leite, e pelo Mycobacterium Tuberculosis, o agente mais frequente. Normalmente a tuberculose extrapulmonar, como a da mão, resulta da reativação e disseminação hematogenea, do bacilo, desde o foco primário, que normalmente é o pulmão3. Na mão pode manifestar-se a nível cutâneo, subcutâneo, tecido sinovial, artrite ou mesmo osteomielite. É pelo tecido tenosinovial que a bactéria tem predileção, e mais pelos tendões flexores que extensores2,3. Clinicamente pode apresentar-se em ausência dos sinais cardinais infeciosos sistémicos ou locais, como febre, eritema e/ou edema local, e no caso da sinovite dos flexores, que diminui o espaço do túnel do carpo, a dor e dormência nos primeiros três dedos da mão, pode ser a única sintomatologia. Adenopatias locais também não são comuns. A velocidade de sedimentação costuma estar aumentada e apesar de ser um sinal inespecífico é importante, por não se elevar em infeções por micobactérias atípicas2. A radiografia da mão, quase sempre sem alteração, pode mostrar lesões quísticas esclerose reativa, reação periostal e destruição articular2,6. A radiografia do tórax é frequentemente normal. O teste cutâneo da tuberculina pode ser positivo em indivíduos que receberam o bacilo Calmette-Guérin, a vacina da BCG. O diagnóstico é feito com base na biopsia histopatológica, onde se apreciam granulomas gaseosos, ou exame microbiológico, este último é na maioria das vezes negativo, visto a doença ser pauci-bacilar2,3,5. Durante a exploração cirúrgica é possível detetar-se uma sinovite em “bago de arroz”, que é muito característica da tenosinovite tuberculosa, mas também presente na sarcoidose, infeções por micobactérias atípicas ou fúngicas. É importante então realizar o diagnostico diferencial com doenças sistémicas como a gota, artrite reumatoide, sarcoidose, leucemia e infeções por micobactérias atípicas ou fungos2,3,4. É importante referir que infeções por micobactérias atípicas como o Mycobacterium Marinum, muito mais frequentes que a tuberculose, originam granulomas mas não gaseosos2,3.

O pilar do tratamento da Tuberculose é a antibioterapia. A excisão dos tecidos afetados, nomeadamente bursas e sinoviais, é feita vulgarmente quando ainda não existe diagnóstico e a remoção de tecido patológico parece a melhor decisão.

A tenossinovite tuberculosa não tratada em dedos ou no punho pode levar à rutura dos tendões, pode também disseminar-se a tecidos vizinhos como articulações e até mesmo ossos2,6. Todas as correções cirúrgicas em patologia tuberculosa vão falhar até ao controlo da infeção. Uma vez erradicada a Mycobactéria, a correções das deformidades e restaurações funcionais podem ser levadas a cabo com sucesso e, ainda assim, é necessário ter em conta que uma tuberculose latente na mão pode reativar-se anos após o seu tratamento combinado - cirurgia e antibioterapia, o que é raro3,5.

CASO CLÍNICO

Relata-se o caso de uma doente de 45 anos de idade, género feminino, referenciada à consulta de Ortopedia por síndrome do túnel do carpo à direita que se diagnostica clinicamente e é confirmado pelo eletromiograma. A doente não tem antecedentes pessoais de relevo. É feita a libertação do Ligamento Anular do Carpo cirurgicamente. Intraoperatóriamente não são detetadas alterações macroscópicas anatómicas ou da natureza dos tecidos. Ao primeiro ano pós-operatório existe recidiva clinica com sinais inflamatórios da ferida cirúrgica e fistula na ferida cirúrgica. A doente é re-operada com uma abordagem mais extensa na face volar do punho e constata-se a existência de sinovite dos tendões flexores em “bago de arroz” a nível do punho direito, que se remove e envia para exame anatomopatológico e microbiologia - Figura 1.

Após a confirmação anatomopatológica de sinovite crónica granulomatosa, compatível com tuberculose - Figura 2, a doente é referenciada a Medicina Interna para despiste de tuberculose pulmonar e orientação terapêutica. O rx de tórax é normal e exclui-se tuberculose pulmonar.

A cultura para microorganismo é negativa.

Cumpre seis meses iniciais de antibioterapia com Isioniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol, e quatro meses posteriores com Isoniazida e Rifampicina.

A doente está clinicamente bem e livre de doença, sem limitação funcional da mão nem do punho.

DISCUSSÃO

O síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia de compressão do Nervo Mediano no punho, frequentemente idiopática, que atinge sobretudo mulheres de meia-idade. A compressão do Túnel do Carpo por sinovite tuberculosa é uma entidade clinica rara e o seu diagnóstico vê-se dificultado, sobretudo em países onde a doença não é endémica e os profissionais de saúde não estão habituados a lidar com a entidade. Em todo o mundo o tratamento do síndrome do túnel do carpo é frequentemente realizado por profissionais menos experientes, e uma diferente causa pode passar desapercebida, resultando em sucessivas cirurgias fracassadas e atraso terapêutico. Para o diagnóstico correto da infeção, para além de uma anamnese e história clinica detalhadas, é importante ter um alto nível de suspeita e atenção redobrada caso o doente pertença a um grupo de risco, apresente algum sinal atípico como são: o edema não doloroso, um nódulo cutâneo, fistula ou atraso de cicatrização da ferida cirúrgica e persistência da clinica após a cirurgia2,3,5,7. O diagnóstico confirma-se com biopsia anatomopatógica ou microbiologia. A sinovite em “bagos de arroz” é detectada em 50 % dos casos4. A cultura para a micobactéria muitas vezes é negativa por se tratar de uma doença pauci-bacilar2,3.

No caso que descrevemos, a doente de género e faixa etária compatíveis com o grupo mais frequente para surgimento de síndrome de túnel do carpo, foi operada por um cirurgião experiente na área da mão, que realiza uma abordagem clássica, de modo a uma boa visualização de estruturas. Não houve então, qualquer indício, na primeira cirurgia que pudesse delatar um caso atípico. Foi apenas a presença da fístula na ferida cirúrgica, que levou o mesmo cirurgião a suspeitar de uma outra causa para as queixas apresentadas e realizar uma exploração cirúrgica mais exaustiva, onde se evidenciou a sinovite em “bagos de arroz” que se recolheu e enviou para exame anatomopatológico e microbiógico.

O pilar do tratamento é a antibioterapia, sendo que a cirurgia é um recurso para o diagnóstico da patologia ou correção de deformidades secundárias, pelo que é importante a pronta articulação com profissionais experientes em infeciologia, de modo a averiguar se existe atingimento de outros órgão e sistemas e instaurar a terapêutica adequada à situação clinica. Perante uma suspeita de infeção tuberculosa a abordagem clinica deve ser multidisciplinar.

Referências Bibliográficas

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2. Al-Qattan M, Helmi A. Chronic Hand infections. Journal Hand Surgery America. 2014; 39 (8): 1636-1645

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5. Rashid M, Sarwar SU, Haq EU, Islam MZ, Rizvi TA, Ahmad M, et al. Tuberculous tenosynovitis: a cause of Carpal Tunnel Syndrome. J Pak Med Assoc. 2006; 56 (3): 116-118

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