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Volume 26, Fascículo III   Artroplastia total do cotovelo - Resultados clínicos, radiográficos e funcionais
Artroplastia total do cotovelo - Resultados clínicos, radiográficos e funcionais
Artroplastia total do cotovelo - Resultados clínicos, radiográficos e funcionais
  • Caso Clínico

Autores: Paulo J. L. F. Figueira; André M. Grenho; Carlos Pedrosa; Rui B. Gonçalves; Ana M. Ferrão; António B. Camacho
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Hospital Curry Cabral
Revista: Volume 26, Fascículo III, p191 a p200
Tipo de Estudo: Estudo Diagnóstico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2017-09-23
Revisão: 2018-05-22
Aceitação: 2018-06-29
Publicação edição electrónica: 2019-03-03
Publicação impressa: 2018-10-22

INTRODUÇÃO

A artroplastia total do cotovelo (ATC) é um procedimento cirúrgico pouco comum realizado em casos selecionados de doenças incapacitantes do cotovelo.

O cotovelo é uma articulação complexa, composta por três articulações independentes que cooperam entre si de modo a produzir movimentos em múltiplos eixos, mantendo simultaneamente um elevado nível de estabilidade1. Do ponto de vista biomecânico é mais importante para o funcionamento do membro superior do que o punho ou o ombro2. Por conseguinte, as patologias desta articulação restringem a realização de atividades simples da vida diária. A ATC tem por objetivos aumentar o arco de mobilidade e aliviar a dor em casos selecionados. Deste modo, pode melhorar consideravelmente a função do membro superior e aumentar a qualidade de vida3,4,5,6.

As artropatias inflamatórias, como a artrite reumatoide, representam a indicação clássica para a artroplastia do cotovelo3,7,8,9,10,11,12. À medida que a familiaridade com a ATC evoluiu, as suas indicações expandiram-se, incluindo fraturas distais do úmero, artrose primária, artrose pós-traumática e pseudartrose de fraturas distais do úmero. Indicações mais raras incluem grandes defeitos ósseos pós-traumáticos, bem como reconstrução após resseção tumoral. A ATC também tem sido utilizada com sucesso em doentes com rigidez grave ou anquilose, instabilidade grosseira secundária a grandes defeitos ósseos e artropatia hemofílica3,5,8,13.

No entanto, nos últimos 20 anos, a história natural da artropatia inflamatória do cotovelo tem vindo a modificar-se. Com a introdução de medicamentos biológicos para o tratamento da artrite reumatoide, a incidência de ATCs realizadas em doentes reumatoides parece estar em declínio. Jenkins et al9 demonstraram uma diminuição no número de ATCs realizadas entre 1991 e 2008 e atribuíram esse facto diretamente ao declínio das ATCs realizadas por artropatia inflamatória, secundário a uma melhor terapêutica médica. Num estudo de revisão recente, Fevang et al10 mostraram uma redução absoluta para metade no número de ATCs realizadas entre 1994 e 2006 devido a uma diminuição na sua utilização em doentes com artrite reumatoide, números confirmados por outros autores13,14.

Embora a prevalência da ATC por artropatia inflamatória esteja a diminuir, o número total de ATCs realizadas está a aumentar à custa das causas traumáticas e pós-traumáticas3,9,13,14. Gay et al14 relataram um aumento significativo de ATCs realizadas por patologia traumática de 43% em 1997 para 69% em 2006, e uma diminuição concomitante de artroplastias realizadas em doentes com artrite reumatóide de 48% para 19%, respetivamente. Jenkins et al9 também demonstraram um aumento na utilização de ATCs para causas não inflamatórias (artrose e trauma).

Com o aumento do número de ATCs realizadas, tem-se verificado um aumento proporcional no número de cirurgias de revisão. Vários estudos demonstram que a patologia subjacente do cotovelo influencia o risco de revisão. Gay et al14 evidenciaram maior risco de revisão no grupo da artrite reumatóide em comparação com todos os outros grupos, assim como Prkic et al12. Por outro lado, Fevang et al10 relataram um maior risco de revisão nos doentes operados devido a sequelas de fratura em comparação com a artrite inflamatória. Achados semelhantes a este último estão descritos por Sanchez-Sotelo8, Jenkins9, Triplet13 e Voloshin et al15. Os melhores resultados observados no grupo da artrite reumatóide podem dever-se a um menor nível de atividade destes doentes devido à natureza poliarticular da sua patologia, logo, a uma menor sobrecarga mecânica da artroplastia e uma baixa taxa de desgaste e osteólise8,10. A curto prazo, a infeção é a principal causa de revisão, enquanto a longo prazo, a principal causa é a osteólise3,4,6,10 12,15.

Muitas complicações estão associadas à ATC, sendo as mais comuns a infeção, osteólise, instabilidade, luxação, desgaste do polietileno, insuficiência tricipital, fraturas peri-protésicas, neuropatia cubital e calcificações heterotópicas.

Embora tenha vindo a diminuir ao longo das décadas, a taxa global de infeção permanece elevada em comparação com artroplastias de outras articulações2,5,6,8,15,16,17,18,19. Isso pode ser devido a várias razões: o cotovelo é uma articulação subcutânea com uma fina cobertura de tecidos moles que fornece pouca proteção contra a infeção contígua derivada de deiscência dos tecidos, a fina camada de tecidos moles pode ser de má qualidade devido a procedimentos cirúrgicos anteriores, e os doentes que necessitam de ATC encontram-se frequentemente imunocomprometidos devido a um processo inflamatório crónico e tratamento imunossupressor6,8,12,15,16.

A artroplastia de ressecção do cotovelo é um procedimento que deve ser considerado como último recurso no caso de infeção refratária após ATC, embora a remoção da prótese não garanta a resolução da infeção num único procedimento e, muitas vezes, sejam necessárias cirurgias adicionais até que a erradicação da infeção ocorra20.

Está provado que, em doentes submetidos a ATC, o bem-estar geral, qualidade de vida e satisfação com o tratamento são, em média, bons2.

Os autores deste estudo retrospetivo pretenderam (1) descrever a casuística do Serviço e expor os resultados funcionais e radiográficos das ATCs, e (2) comparar os resultados clínicos e complicações com a literatura publicada.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo institucional retrospetivo de casos de ATC durante um período de 10 anos (de 2006 a 2016).

Utilizámos a nossa base de dados para identificar todos os doentes que foram submetidos a ATC, procedimento cirúrgico codificado pelo International Classification of Disease, Ninth Edition (ICD-9) como 81.84. Os critérios de exclusão abrangeram os doentes que recusaram participação neste estudo ou cujo seguimento sequencial não foi possível.

Os dados demográficos colhidos incluíram idade, género, patologia primária, tipo de ATC (primária ou de revisão), data da cirurgia primária, lado cirúrgico, data e causa das reoperações e  microrganismos isolados nos casos de infeção (Tabela 1). Os resultados clínicos compreenderam a amplitude de movimentos, resultados funcionais e complicações. Todas as radiografias pré-operatórias, intraoperatórias e pós-operatórias disponíveis foram avaliadas.

Osteólise foi considerada quando se verificou migração de um componente protésico ou radiolucência completa de pelo menos 2 mm em alguma localização dos componentes. Contudo, dada a ausência de uma definição universal de osteólise em termos radiográficos, deve ser efetuada uma interpretação cautelosa. Nos casos em que se verificou objetivamente um grau acentuado de varo/valgo do cotovelo ou sintomas subjetivos de subluxação, a articulação foi classificada como instável.

Os resultados funcionais foram avaliados através de dois questionários: o Mayo Elbow Performance  Score (MEPS) e o Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). O MEPS é composto por 4 capítulos, com pontuação máxima de 100: dor (45 pontos), amplitude de movimento (20 pontos), estabilidade (10 pontos) e capacidade de execução de tarefas diárias (25 pontos). O sistema de pontuação DASH é um questionário destinado a quantificar a função e sintomas de pessoas com doenças músculo-esqueléticas do membro superior, constituído por 30 questões pontuadas de 0 a 4 cada.

Todos os doentes foram avaliados em consulta (20 doentes) ou pelo telefone (6 doentes).

RESULTADOS

Ao todo, foram realizadas 33 ATCs entre 2006 e 2016. Sete foram excluídas com base nos critérios anteriormente mencionados e 25 doentes (26 ATCs) foram incluídos neste estudo. Dois doentes possuíam uma ATC realizada previamente a 2006 noutra instituição, pelo que, a primeira cirurgia de revisão realizada na nossa instituição foi considerada como a prótese primária.

Vinte doentes (77% dos casos) eram mulheres e seis (23% dos casos) homens. A idade média à data da ATC primária foi de 56 anos (23-78 anos). Catorze (54%) foram realizadas no lado esquerdo e doze (46%) no lado direito.

As indicações primárias para ATC foram artrose primária (29%), artrose secundária (63%), fratura distal do úmero (4%) e pseudartrose (4%). Da artrose secundária fizeram parte a artrite reumatóide (Figura 1), osteogénese imperfeita e artrose pós-traumática. As cirurgias de revisão das duas ATCs realizadas previamente noutra instituição foram devidas a fratura peri-protésica e osteólise, respetivamente.

Ocorreram várias complicações em 15 (58%) doentes, nomeadamente: infeção (em 15% dos casos absolutos), osteólise (12%), falência mecânica (12%), instabilidade (12%), desgaste do polietileno (4%), neuropatia cubital (15%), insuficiência tricipital (4%), calcificações (8%) e fraturas intraoperatórias (8%) - Figuras 2 a 5.

Um total de 15 reoperações foram realizadas em 7 (27%) doentes: 3 cirurgias de revisão, 4 artroplastias de resseção e 8 desbridamentos cirúrgicos, 3 dos quais após artroplastia de resseção. As causas de revisão incluíram falência mecânica em dois terços dos casos e osteólise num terço. Todas as artroplastias de resseção se deveram a infeção.

Três doentes foram submetidos a 1 reoperação (que correspondeu a uma cirurgia de revisão); num doente foram realizadas 2 reoperações (tendo sido efetuada uma artroplastia de resseção na primeira reoperação); dois doentes foram submetidos a 3 reoperações (em ambos a segunda reoperação foi uma artroplastia de resseção); e num doente foram realizadas 4 reoperações (tendo sido realizada uma artroplastia de resseção na última).

O tempo médio até à primeira reoperação foi de 282 dias (intervalo 16-1152 dias).

Em todos os casos de infeção se verificou reativação da mesma no decorrer do tempo. O agente isolado foi o Staphylococcus aureus em 67% dos casos, Serratia marcescens em 8% e nos restantes 25% dos casos não foi possível identificar o agente.

A pontuação média do MEPS foi 71 (mínimo 5, máximo 100) e do DASH foi 60 (mínimo 7, máximo 108). Quanto à amplitude de movimento (Figura 6), o arco médio de extensão foi de -42° (mínimo -120°, máximo 0°) e o arco médio de flexão de 130° (mínimo 70°, máximo 150°).

DISCUSSÃO

A ATC é um procedimento desafiante para os cirurgiões ortopédicos.

A literatura tem consistentemente demonstrado que é realizada mais frequentemente em mulheres do que em homens2,3,5,7,9,10,12,14,16,19,20, o que está de acordo com os nossos resultados (77% vs 23%).

A idade média à data da cirurgia primária varia entre a 6ª década de vida e o início da 7ª década, dependendo dos autores2,7,9,10,12,16,19,20. Na nossa amostra o resultado foi semelhante (56 anos).

Embora a artroplastia do cotovelo seja, por vezes, a única opção para melhorar a dor e função numa vasta série de doentes, este procedimento ainda está associado a complicações que podem ser difíceis de resolver, incluindo infeção, disfunção do aparelho extensor, fraturas peri-protésicas, desgaste do polietileno, osteólise, falência mecânica e neuropatia cubital permanente4,6,8, que também verificámos na nossa casuística.

As taxas globais de complicações variam de 14% a 80% com uma percentagem mediana de 33%18. Gschwend et al11 relataram uma taxa de complicações após ATC de 43%. Voloshin et al15 encontraram uma redução substancial na taxa global de complicações para 24,3 ± 5,8%, admitindo que os novos modelos protésicos e técnicas cirúrgicas aperfeiçoadas são provavelmente responsáveis por essa mudança positiva. Num estudo recente6, os autores afirmaram que ocorreram complicações em aproximadamente 16% das ATCs, das quais 13% necessitaram de tratamento cirúrgico adicional.

A infeção é a complicação mais preocupante. Ocorre entre 1% e 9% dos doentes submetidos a ATC16,17,20. Na sua revisão da literatura, Little et al18 mostraram que esta tinha diminuído para uma taxa constante de cerca de 4% ao longo das décadas. Estudos internacionais têm mostrado tendências semelhantes6,8,14,15. Na nossa série a incidência de infeção foi de 15%. Não se sabe o motivo pelo qual obtivemos valores superiores, com a exceção de que o pequeno tamanho da amostra possa ser menos representativo da população em estudo.

De acordo com a literatura publicada, o microrganismo mais frequentemente isolado é o Staphylococcus aureus16,17,20, facto que também observámos na nossa casuística com uma percentagem de 67%.

A incidência de outras complicações major está descrita na literatura como se segue: neuropatia cubital de 3% a 5%, 3% de insuficiência tricipital, 5% a 7% de luxação, 15% de instabilidade, osteólise entre 5% e 27%, 3% de desgaste do polietileno, 4% de falência mecânica e 15% a 23% de fraturas peri-protésicas2,5,6,8,15,18,19. A nossa revisão corrobora a maioria destes achados.

A crescente utilização da ATC, especialmente em doentes mais jovens com exigências funcionais elevadas, resultou num aumento substancial de cirurgias de revisão. No presente estudo, obtivemos uma taxa de revisão de 12%, semelhante àquelas descritas por Fevang10, Prkic12, Little18 e Skyttä et al17. Noutros estudos estão descritas taxas de revisão menores14 ou maiores9,11,19. Uma das principais causas de revisão após artroplastia do cotovelo é a osteólise4,6,7,12,15,18. A falência mecânica foi a causa mais comum de revisão no nosso estudo (dois terços dos casos), seguida de osteólise (um terço).

Com resultados idênticos aos de Zarkadas et al20, verificámos que 33% das ATCs infetadas necessitaram de uma artroplastia de resseção para tratamento definitivo. A resseção do cotovelo é um procedimento que deve ser considerado apenas como último recurso quando uma infeção no local de uma ATC é refratária ao tratamento médico e cirúrgico. Além da erradicação da infeção, a artroplastia de resseção do cotovelo promove uma melhoria significativa da dor, mas muitos doentes relatam elevados graus de incapacidade e má capacidade funcional após este procedimento. Como tal, verifica-se uma melhoria na pontuação do MEPS, embora esta seja atribuída, em grande parte, a uma melhoria do componente álgico20. Na nossa série, os doentes com artroplastia de resseção obtiveram uma pontuação média do MEPS e DASH de 58 e 71 pontos respetivamente, idênticos aos 60 e 71 pontos relatados por Zarkadas et al20 no momento da avaliação final.

Apesar de tudo, a ATC tem-se mostrado muito bem-sucedida no que toca ao alívio da dor e melhoria funcional com um bom arco de movimento4,5,8,13. Num estudo de seguimento médio de 4 anos6, os autores concluíram que a percentagem de doentes sem dor aumentou substancialmente. Além disso, a capacidade funcional melhorou notavelmente com uma melhoria significativa de todos os movimentos medidos exceto a extensão do cotovelo. Apesar do défice de extensão, o arco de flexão-extensão melhorou significativamente. No nosso estudo, os valores médios do arco de extensão (-42°) e flexão (130°) são equiparáveis aos obtidos por outros autores2,5.

Viveen et al21 observaram que, mesmo após a cirurgia de revisão, a satisfação dos doentes aumentou, bem como os resultados clínicos e funcionais: a estabilidade e a amplitude de movimento da articulação do cotovelo melhoraram, a dor em repouso e durante atividade física diminuiu e os resultados do MEPS foram bons ou excelentes.

Num estudo de avaliação da qualidade de vida após ATC2, 82% dos doentes sentiam-se melhor após a cirurgia e 87% referiram que, com o conhecimento atual do resultado, escolheriam a ATC outra vez, se se encontrassem em circunstâncias semelhantes às pré-operatórias. Os autores deste estudo observaram ainda que, apesar de se verificar alguma limitação funcional após a ATC, esse facto não afetou substancialmente a perceção geral de saúde e qualidade de vida.

Acreditamos que os nossos resultados sejam semelhantes pois, embora não tenhamos os resultados pré-operatórios para se fazer a comparação, aqueles obtidos após a cirurgia demonstram um resultado satisfatório.

Este estudo possui algumas limitações. Em primeiro lugar, alguns doentes foram avaliados por telefone, o que poderá acarretar erros de medição sobretudo do arco de movimento. Além disso, não possuímos os resultados dos questionários MEPS e DASH prévios à cirurgia, pelo que não é possível efetuar a comparação com os resultados atuais. Outra das limitações prende-se com o facto da tipologia de ATC não ter sido a mesma, bem como a via de abordagem e o cirurgião. Por fim, a amostra estudada é pequena quando comparada com outros estudos, e o facto de se ter perdido o seguimento de 7 doentes pode ter influenciado os resultados.

Mesmo assim, consideramos que o número absoluto de casos ao longo destes 10 anos é razoável tendo em conta a nossa realidade nacional.

CONCLUSÃO

A artroplastia total do cotovelo é uma cirurgia relativamente especializada que poucos cirurgiões realizam com frequência. É um procedimento de substituição articular fidedigno que tem um alto grau de satisfação. A maioria dos doentes experiencia uma melhoria funcional substancial e alívio significativo da dor, e muitos são capazes de retomar as atividades da vida diária. Porém, este procedimento ainda está associado a elevadas taxas de complicações e, devido à sua crescente utilização, as cirurgias de revisão tornam-se verdadeiros desafios. A artroplastia de ressecção, embora não seja ideal, é um procedimento sensato que deve ser considerado quando todas as outras opções falharam.

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