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Volume 26, Fascículo III   Será o sacrifício do ligamento cruzado posterior um fator de risco para patela baixa após artroplastia total do joelho?
Será o sacrifício do ligamento cruzado posterior um fator de risco para patela baixa após artroplastia total do joelho?
Será o sacrifício do ligamento cruzado posterior um fator de risco para patela baixa após artroplastia total do joelho?
  • Artigo Original

Autores: Susana Pinto; Carolina Tiago Afonso; Miguel Pinto de Freitas; Nuno Pais; Diana Pedrosa; Daniel Ramos-Pires; Afonso Ruano
Instituições: Serviço de Ortopedia do Hospital de Macedo de Cavaleiros, Unidade Local de Saúde do Nordeste
Revista: Volume 26, Fascículo III, p201 a p209
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível III

Submissão: 2018-05-08
Revisão: 2018-05-20
Aceitação: 2018-06-26
Publicação edição electrónica: 2018-10-22
Publicação impressa: 2018-10-22

INTRODUÇÃO

A patela exerce um papel fundamental na biomecânica do joelho, alongando o braço de alavanca do mecanismo extensor e portanto aumentando a força do quadricípite entre 30 a 50%1. A altura patelar tem influência na cinética do joelho, sendo o seu posicionamento após artroplastia total do joelho (ATJ) determinante da função e da longevidade do implante2. Patela baixa ou alta são factores indicadores de mau prognóstico e os sintomas patelo-femurais são responsáveis por uma considerável percentagem de revisões3. A patela baixa, que ocorre em 10 a 34% das ATJ primárias4, pode levar à diminuição da amplitude de movimento articular, ruptura do tendão patelar e conflito ou dor anterior5,6.

A altura patelar no pós-operatório é influenciada por diversos factores. Primariamente ela depende da altura da interlinha articular, ou seja, da espessura da ressecção do platô tibial e distal do fémur e também da espessura do polietileno. Quanto maior for a ressecção óssea tibial e maior a espessura do polietileno, mais baixa será a patela, porque a interlinha tende a ser mais proximal - Pseudopatela baixa. O rebaixamento da patela deve ser evitado, todavia, este é inevitável em alguns casos a fim de se obter um joelho estável com estruturas cápsulo-ligamentares periféricas mais tensas. Outro factor importante é que a ressecção intra-operatória da gordura de Hoffa, que pode levar a esclerose infrapatelar, com retração do tendão patelar e consequente rebaixamento da patela (verdadeira patela baixa)7.

A opção pela preservação ou sacrifício do ligamento cruzado posterior (LCP) parece poder influenciar a altura patelar pós-operatória. Segundo alguns autores, o sistema que o sacrifica, pode eventualmente trazer problemas de rebaixamento da patela devido à migração proximal da interlinha articular pelo aumento do espaço de flexão8,9.

Para a avaliação radiográfica da altura patelar existem diversos métodos descritos na literatura: Insall-Salvati, Blackburne-Peel, Caton-Deschamps e Blumensaat são os mais conhecidos10. O ângulo platô-patela é uma alternativa válida para a avaliação da altura patelar, apresenta correlação com os métodos tradicionais11 e foi adaptado e validado para a avaliação da altura patelar após a artroplastia total do joelho12. O ângulo platô-patela modificado (APPm) (Figura 1) é obtido pela interseção de uma linha paralela ao prato tibial e tangencial a parte mais distal do componente femoral, com outra linha da extremidade posterior do prato tibial até à porção mais distal da superfície articular patelar. São considerados valores normais os compreendidos entre 21 e 29 graus.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliados retrospectivamente, pela revisão do processo, todos os pacientes submetidos a ATJ primária durante um ano na nossa instituição, recolhidos os dados  demográficos da amostra, grau de gonartrose pré-operatória (Classificação de Kellgreen e Lawrence), modelo da prótese e altura do polietileno utilizados. A altura patelar foi avaliada nas radiografias pré- e pós-operatórias do joelho sendo que as radiografias pós-operatórias foram obtidas pelo menos 6 meses depois da cirurgia.

As medições foram realizadas pelo mesmo autor em incidências de perfil, com o joelho em >30° de flexão, utilizando o APPm.

Foram excluídos doentes com radiografia realizada com joelho em <30° de flexão, ou radiografias tecnicamente más (quer pela rotação ou pela impossibilidade de determinação precisa dos pontos de referência). Foram também excluídos doentes com antecedentes cirúrgicos do joelho em estudo.

A análise estatística dos dados foi realizada com o software IBM SPSS statistics, versão 23. O teste à normal distribuição dos dados foi realizada com recurso ao teste de Kolmogorov-Smirnov ou pela análise dos valores de assimetria e achatamento (valores toleráveis de assimetria e achatamento compreendidos entre -1 a 1). Variáveis contínuas são expressas em médias ± desvio padrão ou medianas e amplitude interquartílica, e a análise comparativa entre os dois grupos foi realizada com o teste T de Student ou teste de Mann-Whitney, de acordo a distribuição das variáveis.

RESULTADOS

Foram realizadas 229 ATJ em 227 doentes com gonartrose. Excluíram-se 20 doentes por não preencherem os critérios radiográfics e 3 por terem cirurgias prévias do joelho em estudo. Dos 204 doentes (206 joelhos), 73 eram do sexo masculino e a idade variou dos 50 aos 84 anos, com média de idade de 70 anos. No que diz respeito ao grau de gonartrose, 111 pacientes apresentavam gonartrose grau IV e os restantes grau III (Tabela 1).

O follow-up variou entre 15 aos 27 meses de pós-operatório.

Em 33% dos casos (n=69) o ligamento cruzado posterior foi sacrificado, sendo preservado nos restantes. A opção pela preservação ou não do LCP resultou maioritariamente da preferência do cirurgião ou foi ponderada intraoperatoriamente, tendo em conta a integridade ligamentar. Foram utilizados dois tipos de prótese: Zimmer Nex Gen Flex ® (n= 94) e LIMA Multigen Plus ® (n=112) e os procedimentos foram realizados por 14 cirurgiões diferentes, pertencentes ao mesmo serviço.

O componente patelar foi colocado em um joelho e a altura do polietileno escolhido variou entre 10 e 20 milímetros, sendo que o de menor tamanho foi utilizado em 81% dos casos (n=167) (Tabela 2).

O teste de Mann Whitney apresentou os seguintes valores: p=0.34, ao comparar os índices médios de espessura do polietileno entre os grupos.

Em termos absolutos encontraram-se 32 casos de patela baixa pré-operatória (15.5%), 138 (67.0%) de patela com altura normal e 36 de patela alta (17.5%). Vinte e cinco dos casos de patela baixa inicial estão inseridos no grupo de preservação do LCP (CR - Cruciate Retaining) e 7 casos no grupo do sacrifício do LCP (PS - Posterior Stabilized) (Gráfico 1).

O ângulo platô-patela modificado pré-operatório (APPi) médio é 25.3° ± 3.8, com um mínimo de 15.0° e um máximo de 34.9°. O APPi médio é de 24.9° ± 3.8 no grupo CR e de 26.1° ± 3.8 no grupo PS (Tabela 3).

O teste t de Student apresentou os seguintes valores: p=0.02, ao comparar os APPi médio dos grupos.

O ângulo platô-patela modificado pós-operatório (APPf) médio foi de 21.6 ° ± 3.8, com mínimo de 9.7° e máximo de 36.7°. O APPf médio foi de 21.3°± 3.7 e 22.1°± 4.0 respectivamente para os grupos CR e PS (Tabela 3).

Em termos absolutos encontraram-se 85 (41.3%) casos de patela baixa pós-operatória (60 dos quais no grupo CR), 119 (57.8%) casos de patela com altura normal e 2 (0.9%) casos de patela alta (Gráfico 2). O teste t de Student apresentou os seguintes valores: p<0.01, ao comparar APPi médio X APPf médio dos grupos.

A variação na altura patelar (APPf-APPi) média foi de -3.6 °, com um mínimo de -16.0° e um máximo de 8.4°. As médias de variação na altura foram de -3.5° e -3.9°, respectivamente para os grupos CR e PS (Tabela 3).

A diminuição da altura da patela foi a alteração mais frequente e ocorreu em 85.5% dos casos (n=170) (Gráfico 3).

O teste t de Student apresentou os seguintes valores: p=0.55 ao comparar a variação média da altura patelar dos grupos com e sem preservação do LCP. Após exclusão de todos os casos de patela baixa e alta pre-operatória, o teste t de Student apresentou os seguintes valores: p=0.85 ao comparar a variação média da altura patelar dos grupos.

DISCUSSÃO

Este trabalho visa identificar uma eventual relação entre a diminuíção da altura patelar após artroplastia total do joelho e o sacrifício do LCP.

A técnica cirúrgica empregada foi semelhante em todos os pacientes e não existiam diferenças estatisticamente significativas entre os doentes dos dois grupos no que diz respeito à idade, género, grau de gonartrose e modelo de prótese (p <0.05) (Tabela 1).

Para a avaliação radiográfica da altura patelar existem diversos métodos descritos na literatura. O ângulo platô-patela descrito por Portner and Pakzad em 2011 é uma alternativa válida para a avaliação da altura patelar e apresenta correlação com os métodos tradicionais11. Este permite obter a altura patelar através da simples medição angular numa radiografia lateral do joelho e foi adaptado e validado por Robin para a avaliação da altura patelar após a artroplastia total do joelho12. Esta modificação permite a avaliação da altura patelar desde a interlinha articular sendo por isso menos dependente da espessura da ressecção tibial e do polietileno.

Após artroplastia verificou-se uma descida média de 3,6° na altura patelar. O teste t de Student apresentou os seguintes valores: p<0.01, ao comparar APPi médio X APPf médio dos grupos, rejeitando-se por isso a hipótese nula de igualdade e assumindo-se a hipótese alternativa, ou seja, de desigualdade entre os índices em ambos os grupos (p<0.05). Verifica-se, portanto, a diminuição da altura patelar apos a ATJ, sendo esta estatísticamente significativa e verificada em ambos os grupos. Verificou-se uma incidencia de pataela baixa pós operatória de cerca de 41% (n=85), valor superior à média reportada na literatura. Todavia, atendedo à presenca de 32 casos de patela baixa pré operatória, apenas 53 do total final de 85 doentes (85-32) serão de facto “ de novo”, como resultado da cirurgia realizada. Assim, a incidencia de casos de patela baixa pós operatória será de cerca de 25%, sendo que estes dados vão de encontro ao reportado na literatura.

Na comparação da variaçao da altura patelar dos grupos os nossos resultados mostram que, em modelos que sacrificam o LCP, a diminuição da altura patelar tende a ser maior (-3.9 versus -3.5), todavia, a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa (p >0.05).

O APPf médio do grupo PS foi superior ao do grupo CR. Na interpretação deste resultado devemos ter em conta que a maioria do casos de patela baixa pré operatória estão incluídos no grupo de preservação do LCP (CR), sendo a diferença no APPi entre os grupos estatísticamente significativa. Essa diferenca inicial dos grupos pode explicar o facto da altura patelar final ser menor no grupo CR, dado os doentes deste grupo apresentarem altura patelar pre operatória mais baixa. Paralelamente, trabalhos prévios concluíram que a realização de ATJ em pacientes que apresentam patela baixa pré operatória tende a gravar o problema. Segundo Figgie et al. a patela baixa pós artroplastia total do joelho ocorre mais frequentemente nos pacientes que já apresentem este quadro no pré operatório, assim, é expectável que o subgrupo CR apresente APPf médio inferior ao do grupo PS. Na tentativa de ultrapassar viés da assimetria das amostras, optou-se por avaliar a variação da altura patelar entre os dois subgrupos, em alternativa à comparação dos APPf.

Adicionalmente, repetiu-se a avaliação comparativa da variação da altura patelar entre os dois subgrupos após se excluirem todos os doentes com patela alta ou baixa no pre operatório. Todavia, após exclusão manteve-se a tendência à diminuição da altura patelar em ambos os subgrupos estudados, todavia sem diferenças estatisticamente significativas entre eles.

Teoricamente, o sistema que o sacrifica o LCP, pode trazer problemas de rebaixamento da patela devido ao maior espaço de flexão que condiciona. Neste contexto, a migração proximal da interlinha articular ocorre pela necessidade de se recorrer ao uso de polietilenos mais altos para obter a estabilidade das estruturas capsulo-ligamentares. O estudo comparativo da espessura do polietileno utilizado não demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Este facto poder-se-á atribuir a capacidade do cirurgião obter um balanço capsulo-ligamentar adequado, que compense o maior espaço de flexão nos modelos PS, sem necessidade de se socorrer de polietilenos mais altos na maioria dos casos. Assim, pelo facto de não haver diferença na altura do polietileno utilizado, não seria de esperar também diferenças na variação da altura patelar entre os grupos atribuível ao sacrifício do LCP.

CONCLUSÃO

Foi observada a tendência à diminuíção da altura patelar após a ATJ em ambos os subgrupos. Não se verificaram diferenças dependentes da preservação ou sacrifício do ligamento cruzado posterior.

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