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Volume 26, Fascículo III   Escoliose idiopática do adolescente - Prática desportiva após cirurgia de correção
Escoliose idiopática do adolescente - Prática desportiva após cirurgia de correção
Escoliose idiopática do adolescente - Prática desportiva após cirurgia de correção
  • Artigo de Revisão

Autores: Diogo Moura; Oliana Tarquini; Pedro Sá Cardoso; Tah Pu Ling
Instituições: Serviço de Ortopedia Pediátrica, Hospital Pediátrico - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE
Revista: Volume 26, Fascículo III, p228 a p237
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2018-05-27
Revisão: 2018-06-25
Aceitação: 2018-06-26
Publicação edição electrónica: 2018-10-23
Publicação impressa: 2018-10-23

INTRODUÇÃO

A anatomia segmentada da coluna vertebral permite que esta funcione como uma articulação e que ao longo do dia apresente várias curvaturas de acordo com a posição solicitada. Na coluna normal, estas curvaturas são transitórias e reversíveis, no entanto, quando se tornam persistentes passam a constituir deformidades, que podem ser funcionais ou estruturais1. As deformidades funcionais ou não estruturais são as mais frequentes e são flexíveis, corrigindo-se após movimentos contrários. Por sua vez, as deformidades estruturais são alterações morfológicas ósseas (acunhamento dos corpos vertebrais) e rígidas (não passíveis de correção com movimentos), sendo estas as que serão abordadas ao longo deste artigo1,2.

A maioria das deformidades da coluna vertebral têm causa desconhecida (idiopática) e são consideradas das doenças mais complexas do aparelho locomotor, tendo sido objeto de várias teorias em relação à sua origem. Atualmente aceita-se a sua etiologia multifatorial e a interação entre fatores ambientais (biomecânicos, posturais, neuromusculares, traumáticos, entre outros) e fatores genéticos (défice de melatonina, crescimento da medula, defeitos de proprioceção, entre outros) na sua origem1,3-7.

A escoliose é uma deformidade tridimensional definida por uma curvatura da coluna vertebral no plano frontal ou coronal com ângulo Cobb superior a 10 graus, associada a rotação dos corpos vertebrais8,9. A maioria das escolioses são curvaturas torácicas inferiores a 20 graus, convexas para a direita e de origem idiopática8,10. São deformidades tipicamente indolores encontradas ocasionalmente em exames físicos de rotina em crianças por volta dos 10 anos de idade, constituíndo o grupo da denomidada escoliose idiopática do adolescente8. O grau e progressão da curva de deformidade idiopática, bem como a idade fisiológica do paciente, são fatores importantes na escolha do tipo de tratamento. A maior parte das escolioses são ligeiras, devendo ser apenas vigiada a sua evolução. Isto está indicado nas escolioses inferiores a 25 graus nos pacientes sem maturidade esquelética e nas inferiores a 40-50 graus nos com maturidade esquelética8. O tratamento com colete dorsolombostato e fisioterapia (com foco na flexibilidade da coluna vertebral e estabilização central) está indicado nos indivíduos esqueleticamente imaturos com escolioses com curvas entre 25-30 e 45 graus ou com progressão superior a 5 graus em intervalos de seis meses, sendo o seu objetivo, não o de corrigir a deformidade, mas de prevenir a sua progressão na coluna em crescimento até se atingir a maturidade esquelética8,11. Nas escolioses superiores a 45-50 graus, que correspondem a menos de 10% das escolioses idiopáticas, poderá estar indicada intervenção cirúrgica, com manipulação e redução possível da deformidade, seguida de artrodese instrumentada8,12,13.

Os objetivos gerais do tratamento cirúrgico das escolioses idiopáticas pediátricas são corrigir e parar a progressão da curva e procurar garantir uma coluna vertebral equilibrada estável e funcionalmente móvel abaixo e acima dos segmentos artrodesados8. A cirurgia de correção da escoliose idiopática mais praticada atualmente consiste nos seguintes procedimentos efetuados por via posterior: facetectomias de modo a aumentar a mobilidade da coluna e aumentar superfície de artrodese, osteotomias de Ponte no ápex da curva para aumentar a mobilidade da coluna, manobras de desrotação em bloco e segmento a segmento, in-situ bending e compressão-distração para correção da deformidade e artrodese póstero-lateral tóraco-lombar com parafusos pediculares para a sua estabilização na posição pretendida, com ou sem ganchos e fitas sub-laminares como alternativa aos parafusos pediculares e com enxerto ósseo autólogo. As osteotomias têm como objetivo tornar a coluna mais móvel de modo a se conseguir corrigir de forma mais eficaz a sua deformidade através de manobras de desrotação. Os procedimentos seguintes visam obter uma artrodese póstero-lateral da coluna vertebral, isto é, uma fusão óssea inter-laminar, inter-facetária e inter-transversária de modo a estabilizar a coluna vertebral em posição corrigida (Figura 1).

Prática desportiva após cirurgia de correção

A participação em atividades desportivas por crianças e adolescentes tornou-se um aspeto importante na sociedade atual devido aos conhecidos benefícios físicos, psicológicos e sociais do desporto em geral, sendo considerado algo importante em termos do desenvolvimento e crescimento. Os adolescentes  submetidos a cirurgia de correção de escoliose idiopática não fogem à regra, no entanto a decisão acerca do seu regresso à prática desportiva é multifatorial e deve ser individualizada tendo em conta os padrões e graus de deformidade de cada curva, o número de níveis artrodesados e o nível mais distal de artrodese, o tipo de atividade desportiva a praticar (sem contacto físico, com contacto físico  limitado ou de colisão ou contacto físico permitido), entre outros8,14-20. Atualmente não existe evidência científica acerca da altura ideal para os pacientes submetidos a cirurgia de correção da escoliose idiopática do adolescente regressarem à prática desportiva, sendo que a decisão se tem baseado na filosofia de cada ortopedista7,14,21. Apesar da limitada literatura sobre o tema, trata-se de um tópico muito importante na medida em que a maioria dos adolescentes operados vão querer retomar as suas atividades desportivas e é necessária uma resposta segura para lhes oferecer, havendo sempre implícito o receio do risco de uma lesão neurológica grave por excesso de solicitação sobre uma coluna vertebral instrumentada ainda sem artrodese consumada, receio muitas vezes partilhado pelo cirurgião, pelo adolescente, pelos pais e pelo treinador. Apesar da limitada evidência científica, os ortopedistas devem estar preparados para dar uma resposta aos pacientes e aconselhá-los da melhor maneira quanto ao regresso seguro à atividade física e aos riscos acrescidos de determinados tipos de desportos (sobretudo os de contacto e colisão)18,19.Além disso, a proibição ou não de desportos de colisão no pós-operatório é importante até na proposta inicial da cirurgia de correção da escoliose quando o paciente refere que pretende continuar a praticar desportos de colisão após a intervenção cirúrgica. Face a estas dúvidas os autores fizeram uma revisão da literatura científica atual acerca deste através de pesquisa na base de dados Pubmed/Medline e seleção dos artigos originais publicados em língua inglesa.

Um estudo prospetivo em 77 pacientes com escoliose idiopática do adolescente submetidos a correção cirúrgica e artrodese estudou-os quanto ao regresso à atividade escolar e desportiva ao longo de 12.8 meses de seguimento médio22. Os ortopedistas deste estudo permitiram início de desporto sem contacto entre as 6 e as 24 semanas e desporto com contacto físico apenas após os 6 meses de pós-operatório. A mediana do tempo de regresso à escola a tempo inteiro foi de 10 semanas, sendo que a maioria (77.3%) demorou 16 semanas a conseguir este regresso. As curvas escolióticas pré-operatórias superiores a 70° (risco relativo=3.38; p=0.008), a perda pós-operatória de peso corporal superior a 5Kg (risco relativo=3.02; p=0.012) e a incidência  de complicações respiratórias minor perioperatórias (risco relativo=2.89; p=0.024) constituíram fatores preditores independentes de um regresso à escola mais tardio. Cerca de metade da amostra regressou a desportos de contacto aos 6 meses e 95.7% dos pacientes aos 18 meses de pós-operatório praticavam desporto a um nível igual ou superior ao pré-operatório. No final do tempo de seguimento apenas 3 pacientes não voltaram a praticar atividade física sem restrições devido a queixas de dor dorso-lombar. Neste estudo não se verificou qualquer complicação na instrumentação relacionada com a prática desportiva22.

Por sua vez, um questionário efetuado a 23 ortopedistas membros do Spinal Deformity Study Group concluiu que a instrumentação com parafusos pediculares e a sua estabilidade mecânica em adolescentes submetidos a cirurgia de correção de escoliose idiopática permite um regresso mais precoce dos pacientes a desportos sem e com contacto em comparação com instrumentações híbridas com parafusos pediculares e ganchos sub-laminares. Grande parte destes ortopedistas permitem o regresso à corrida aos 3 meses, a desportos sem e com contacto aos 6 meses e desportos de colisão aos 12 meses de pós-operatório14. Independentemente do tipo de instrumentação, 20% destes cirurgiões nunca permitem prática de desportos de colisão nestes pacientes, no entanto todos  permitem regresso a desportos com e sem contacto. Verificou-se uma associação entre um nível mais distal da última vértebra instrumentada e mais ortopedistas proibirem a prática de desportos de colisão, correspondendo esta proibição a 33% para L4 como último nível em comparação com apenas 12% para T12 e L1. Apesar disto, 35% dos inquiridos consideram que o nível distal de instrumentação não tem qualquer influência no regresso ao desporto. De acordo com a experiência de todos os questionados, o que inclui um total de cerca de 10000 cirurgias a escoliose idiopática ao longo dos últimos 10 anos, foi reportado apenas um pull-out (perda de presa e migração) de um parafuso pedicular sem défice neurológico após um paciente ter feito snowboard às 2 semanas de pós-operatório14.

Um questionário retrospetivo em 95 pacientes com tempo mínimo de seguimento de 2 anos sobre a sua atividade física após cirurgia a escoliose idiopática obteve os seguintes resultados: aos 3 meses 77% regressaram à escola, 60% faziam inclinações do tronco, 52% carregavam mochilas, 43% corriam e 37% iam ao ginásio; aos 6 meses 54%  regressaram a desportos sem contacto, 63% a desportos com contacto e 38% a desportos de colisão21. Cerca de 80% e 54% da amostra regressou ao mesmo nível pré-operatório de prática desportiva de contacto e sem contacto, respetivamente. O índice de massa corporal mais elevado foi um fator de risco significativo para regresso tardio (definido como superior a 3 meses) à escola e à atividade de ginásio, enquanto a artrodese abaixo de L2 e uma idade mais precoce foram fatores de risco significativos para regresso tardio (>3meses) às inclinações do tronco, corrida e carregar a mochila (p<0.05). Os pacientes com ângulo Cobb pré-operatório superior a 70° apresentaram atraso no regresso à escola e no início das inclinações do tronco em comparação com os restantes (p=0.019). Neste estudo não se verificou qualquer perda de correção, falência dos implantes ou complicações relacionadas com atividade física21.

Por sua vez, um estudo retrospetivo procurou identificar quais os fatores preditores do regresso à atividade física após cirurgia de correção de escoliose idiopática7. Após análise de 42 adolescentes e tempo médio de seguimento de 5.5 anos verificaram que 59.5% da amostra tinha regressado à prática desportiva em nível igual ou superior ao préoperatório num tempo médio de regresso de 7.4 meses, sendo que foi permitido a todos iniciar desporto aos 4 meses de pós-operatório se não tivessem qualquer dor e qualquer problema com a instrumentação e a correção da curva. Os motivos mais frequentes referidos para diminuição no nível de prática desportiva foram a perda de flexibilidade do tronco (47%) e dor dorso-lombar (23.5%), sendo que os desportos em que mais diminui o número de praticantes no pós-operatório foram a ginástica, o cheerleading e o ballet, atividades que exigem elevada flexibilidade do tronco. Foi identificada uma associação entre 3 variáveis independentes e o regresso à atividade física: o nível distal de artrodese (odds ratio = 0.633, p=0.039), o tipo de curva de Lenke (Cochrane-Armitage Trend Test, p=0.0176) e o score SRS-22 final (Scoliosis Research Society) (p<0.001). O regresso à atividade desportiva foi significativamente menor à medida que se foi avançado distalmente no nível inferior de artrodese de T11 para L4, sendo que os pacientes apresentavam 36.7% menos hipóteses de regressar a um nível igual ou superior de atividade desportiva em relação ao pré-operatório por cada nível distal adicionalmente submetido a artrodese. Isto foi confirmado ao também se verificar que um nível mais elevado na classificação de Lenke é também preditivo de menor regresso à atividade física, na medida em que múltiplas curvas major ou uma curva lombar major estrutural, características das curvas tipo 3 a 6 de Lenke, têm indicação para um nível de artrodese mais distal. Por sua vez as curvas tipo 1 e 2 de Lenke, curvas major torácicas, têm índices mais elevados de regresso a nível desportivo igual ou superior em relação ao pré-operatório. Além disso, neste estudo não foram encontradas diferenças significativas no regresso ao desporto quanto ao nível proximal de artrodese e ao número de segmentos vertebrais. À semelhança de estudos prévios também não foram identificadas complicações relacionadas com regresso ao desporto nesta amostra7.

Também um estudo a longo prazo com seguimento médio de 22 anos identificou que o ângulo Cobb pré-operatório da escoliose idiopática apresentava correlação significativa com menor atividade desportiva no pós-operatório (p < 0.03)23. Além disso, neste estudo a extensão da fusão vertebral (número de segmentos artrodesados) não demonstrou efeito significativo sobre a atividade desportiva destes pacientes e os pacientes operados não tiveram diferenças significativas nos níveis de atividade física em comparação com os tratados com dorsolombostato. Apesar disto ambos estes grupos de pacientes tratados a escoliose apresentaram nível de prática desportiva inferior aos controlos saudáveis com a mesma idade23.

Por sua vez, um estudo alemão considera que a curva residual e o nível mais distal de artrodese da coluna são essenciais para determinar a segurança da prática desportiva nos pacientes submetidos a cirurgia de correção de escoliose idiopática. Estes autores recomendam que se o paciente tiver menos de três vértebras lombares livres de instrumentação, os desportos com cargas axiais e rotacionais devem ser evitados de modo a evitar falências da instrumentação24,25.

Conduta adotada pelos autores

Tal como já descrito, a cirurgia de correção da escoliose idiopática do adolescente não só corrige a deformidade como também tem como objetivo promover a artrodese póstero-lateral da coluna em posição corrigida. A instrumentação com parafusos pediculares ou como alternativa ganchos e fitas sub-laminares e a aplicação de enxerto ósseo favorecem a artrodese, no entanto o processo de fusão óssea demora algum tempo, a maioria entre 6 meses a 1-2 anos até se obter uma massa óssea sólida estável25. A postura atual do nosso centro é de restringir a atividade do adolescente até se obter a artrodese pretendida, na medida em que apenas aí se tem segurança de que a coluna vertebral está estável na posição corrigida. Antes de obtida a artrodese, a estabilidade está dependente da instrumentação e não da fusão óssea entre os segmentos vertebrais, podendo haver riscos acrescidos de falência do material e de perda da correção conseguida. Tendo em conta esta filosofia e mesmo verificando os bons resultados no regresso mais precoce à atividade física relatados na literatura e complicações major associadas a eventuais traumatismos, os autores não recomendam qualquer prática desportiva aos pacientes submetidos a cirurgia de correção da escoliose idiopática durante os primeiros 6 meses de pós-operatório, na medida em que de acordo com os tempos habituais da artrodese, esta ainda não se encontra consumada. Por sua vez, entre os 6 meses e 1 ano de pós-operatório, já com mais segurança da artrodese consumada, recomendamos início de prática desportiva a nível recreativo sem e com contacto. Não aconselhamos a estes pacientes desportos de colisão e desportos que exijam que exijam grandes amplitudes de movimentos da coluna vertebral devido aos seus riscos mais elevados de traumatismos e de falência da instrumentação.

CONCLUSÃO

Em suma, a evidência científica atual acerca do regresso à atividade desportiva após cirurgia de correção de escoliose idiopática é limitada e baseada sobretudo na opinião de peritos e consensos, sendo que os estudos existentes são na sua maioria retrospetivos e apresentam vários potenciais vieses. A estabilidade e segurança da instrumentação pedicular atual, o reduzido nível de complicações associadas à atividade física no pós-operatório e a experiência dos ortopedistas dedicados a esta área sugere um regresso seguro cada vez mais precoce à prática desportiva7,14,21,26-30. De forma genérica, alguns ortopedistas permitem desportos sem contacto entre os 3 e os 6 meses e de contacto e colisão por volta dos 6 e 12 meses de pós-operatório, enquanto outros sugerem evitar desportos de contacto durante 6 meses a 1 ano, altura em que existe mais confiança acerca da artrodese consumada, e não recomendam qualquer desporto de colisão no resto da vida destes pacientes17,21,31. O tipo e grau de curva escoliótica e um nível mais distal de artrodese surgem como os fatores preditivos mais frequentes para um menor regresso à prática desportiva no pós-operatório. Além disso, alguns autores sugerem que os pacientes submetidos a artrodese da coluna por escoliose idiopática devem evitar desportos que exijam flexibilidade elevada do tronco e aqueles com níveis lombares baixos artrodesados devem evitar desportos com cargas axiais e rotacionais, de modo a evitar potenciais falências da instrumentação. A decisão acerca do seu regresso à prática desportiva é multifatorial e deve ser individualizada para cada paciente. Por sua vez, a decisão de praticar determinado desporto de risco deve ser do paciente e pais, após ponderação entre riscos e benefícios na posse de toda a informação necessária fornecida pelo ortopedista, sobretudo acerca dos riscos teoricamente associados a essa atividade física específica. Estes pacientes devem ter um controlo clínico-radiológico assíduo, de modo a detetar e intervir precocemente nas complicações que possam surgir.

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