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Volume 26, Fascículo III   Fratura por estresse cuneiforme lateral - Uma fratura rara
Fratura por estresse cuneiforme lateral - Uma fratura rara
Fratura por estresse cuneiforme lateral - Uma fratura rara
  • Caso Clínico

Autores: Márcio Luís Duarte; Bruno Fernandes Barros Brehme de Abreu; José Luiz Masson de Almeida Prado; Marcelo de Queiroz da Silva
Instituições: WebImagem, Brasil
Revista: Volume 26, Fascículo III, p238 a p244
Tipo de Estudo: Estudo Diagnóstico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2017-12-23
Revisão: 2018-05-03
Aceitação: 2018-05-13
Publicação edição electrónica: 2019-04-05
Publicação impressa: 2018-10-23

INTRODUÇÃO

As fraturas por estresse são lesões comuns de uso excessivo do osso que são mais frequentemente observadas em atletas e militares, ocorrendo quando osso é acometido por traumas de baixa intensidade, porém de forma repetida por um longo período1. A incidência das fraturas por estresse varia entre os estudos, mas são mais comuns nos membros inferiores, sendo os metatarsos mais comuns, seguidas do calcâneo2,3. De todas as fraturas tarsais, a dos cuneiformes são as mais raras3.

A sintomatologia consiste em dor, com edema local e sensibilidade a palpação no local da fratura2. Segundo Bui-Mansfield, a lesão da fáscia plantar (fasciíte plantar, rotura parcial ou completa ou fasciotomia), mudanças na marcha, aumento da fadiga muscular e regimes de exercícios excessivos ou o início da prática de exercícios são todas causas potenciais de fraturas de estresse3.

Demonstramos um caso de fratura por estresse do osso cuneiforme lateral em mulher de 47 anos, a qual é a fratura tarsal mais rara2.

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO

Mulher de 47 anos com dor no pé direito há 03 meses que piora ao andar. Refere fazer caminhada diariamente por cerca de 15 minutos com sandália. Nega cirurgias prévias. Ao exame físico refere edema e dor a palpação na região dorsal do mediopé.

Realizou radiografia e ultrassonografia do pé direito que não constataram alterações. A ressonância magnética (RM) demonstra importante edema ósseo na no osso cuneiforme lateral do pé direito, com traço de baixo sinal em T1 e T2 FAT SAT, sugerindo fratura por estresse (Figuras 1, 2 e 3).

Paciente realizou tratamento com imobilização com tala gessada por um mês, sem fisioterapia, retornando a prática da caminhada, com calçado adequado para a prática, logo depois sem referir dor.

DISCUSSÃO

As causas potenciais das fraturas de estresse incluem inúmeros fatores de risco intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos incluem sexo, fatores endócrinos que podem causar desequilíbrio hormonal, baixa densidade mineral óssea, desequilíbrio nutricional e fatores neuro-musculoesqueléticos, como arcos plantares altos e pé supinado1. As mulheres têm membros mais curtos e menores em relação ao comprimento do corpo, aumento da flexibilidade das articulações e menor desenvolvimento muscular da coxa, o que pode predispô-las a certas lesões por uso excessivo1. Os fatores de risco extrínsecos incluem um regime de treinamento incorreto, calçados inadequados e outros fatores ambientais1.

A cintilografia óssea é predominantemente representada como padrão de referência na avaliação de fraturas de estresse e como método de diagnóstico com alta sensibilidade1. Na análise óssea, a absorção cortical focal pode indicar uma reação ao estresse ou uma fratura por estresse real1.

O estágio inicial pode detectar reação por estresse antes da fratura por estresse real desenvolvida1. Contudo, a cintilografia óssea apresenta baixa especificidade e, portanto, não pode ser usada como um método definitivo para fazer um diagnóstico de fratura por estresse1. Além disso, um resultado positivo pode mimetizar algumas outras doenças ósseas mais agressivas, como osteomielite, osteoma osteóide, sarcoma osteogênico, sarcoma de Ewing e metástase1.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os métodos diagnósticos de escolha, pois apresentam maior especificidade4. A tomografia computadorizada é apontada como uma ótima ferramenta para distinguir diferenças entre uma reação por estresse e uma fratura por estresse, seno um método mais eficaz para detectar alterações na cortical óssea1.

A ressonância magnética está sendo usada cada vez mais para a detecção de fraturas de estresse e, segundo Gaeta Et al, é um método com maior sensibilidade do que a cintilografia óssea, demonstrando o edema periosteal e medular, além das linhas de fratura1. Os primeiros achados de imagem da ressonância magnética da lesão de estresse  ósseo consistem com edema periosteal ou da medula óssea que é visto como uma intensidade de alto sinal na sequência STIR ou na sequência ponderada em T2 com supressão de gordura3. A lesão mais grave mostra o edema da medula óssea nas imagens ponderadas T2 e T12. As fraturas de estresse francas são identificadas como uma linha de fratura com baixa intensidade de sinal em todas as sequências, com alterações do edema da medula em sequências ponderadas em T1 e T23. A ressonância magnética é importante em predizer o desfecho clínico3.

O principal tratamento das fraturas por estresse dos cuneiformes é conservador5. Inicialmente, recomenda-se o acompanhamento parcial de 2 a 6 semanas com ou sem imobilização até a dor diminuir durante as atividades com carga5.

Referências Bibliográficas

1. Vukic T, Ivkovic A, Jankovic S. Stress fracture of the lateral cuneiform bone: a case report. J Am Podiatr Med Assoc. 2013 Jul; 103 (4): 337-339

2. Meurman KO. Less common stress fractures in the foot. Br J Radiol. 1981 Jan; 54 (637): 1-7

3. Bui-Mansfield LT, Thomas WR. Magnetic resonance imaging of stress injury of the cuneiform bones in patients with plantar fasciitis. J Comput Assist Tomogr. 2009 Jul; 33 (4): 593-596

4. Gaeta M, Minutoli F, Scribano E, Ascenti G, Vinci S, Bruschetta D, et al. CT and MR imaging findings in athletes with early tibial stress injuries: comparison with bone scintigraphy findings and emphasis on cortical abnormalities. Radiology. 2005 May; 235 (2): 553-561

5. Mayer SW, Joyner PW, Almekinders LC, Parekh SG. Stress fractures of the foot and ankle in athletes. Sports Health. 2014 Nov; 6 (6): 481-491

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