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Volume 26, Fascículo III   Fixação percutânea da fractura da glenóide com apoio artroscópico, em disrupção tripla do complexo suspensor superior do ombro
Fixação percutânea da fractura da glenóide com apoio artroscópico, em disrupção tripla do complexo suspensor superior do ombro
Fixação percutânea da fractura da glenóide com apoio artroscópico, em disrupção tripla do complexo suspensor superior do ombro
  • Caso Clínico

Autores: Pedro Martins Branco; Tiago Paiva Marques; Luís Pires; Raúl Alonso
Instituições: Serviço de Ortopedia, Hospital Beatriz Ângelo, Loures; Centro Hospitalar do Oeste; Serviço de Ortopedia, Hospital Distrital de Santarém
Revista: Volume 26, Fascículo III, p267 a p275
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2018-04-25
Revisão: 2018-05-17
Aceitação: 2018-06-26
Publicação edição electrónica: 2018-10-23
Publicação impressa: 2018-10-23

INTRODUÇÃO

O complexo suspensor superior do ombro - CSSO - é um anel constituído por estruturas ósseas e ligamentares1, cuja função é unir o membro superior ao esqueleto axial2.

Disrupções simples deste anel são comuns e não interferem com a sua integridade estrutural2.

Disrupções de dois ou mais elementos traduzem uma instabilidade do complexo. Disrupções triplas são extremamente raras2,3, havendo poucos casos descritos na literatura4. Tratando-se de uma condição pouco comum, cuja literatura consiste apenas em relatos de casos clínicos e estudos retrospectivos com pequenas amostras, não existe um algoritmo terapêutico estabelecido para a abordagem a este tipo de lesão.

Os autores apresentam o caso clínico de um doente com uma fractura rara da glenóide - Ideberg tipo III - associada a uma fractura da espinha da escápula e a uma luxação acromioclavicular, ocorrido após um acidente de motociclo. O diagnóstico desta disrupção tripla do CSSO foi feito com radiografia convencional e tomografia computorizada com reconstrução tridimensional. O tratamento consistiu em osteossíntese da fractura da glenóide de forma percutânea com parafusos canulados, com apoio artroscópico, e osteossíntese da fractura da espinha da escápula com placa de reconstrução.

RELATO DE CASO

Um indivíduo do género masculino, de 30 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, dextro, foi admitido no Serviço de Urgência no contexto de acidente de motociclo, do qual decorreu um traumatismo directo do ombro direito.

À admissão referia dor intensa e tumefação na região superior do ombro direito, assim como dor à palpação da articulação acromioclavicular. Não apresentava qualquer outra sintomatologia associada. Foi realizado um exame neurovascular detalhado do membro superior direito, que não revelou alterações. Apresentava contudo limitação importante no arco de mobilidade do ombro. Não apresentava lesões cutâneas significativas.

Foi realizada avaliação imagiológica com radiografia convencional (Figura 1) que revelou uma fractura descoaptada da glenóide, transversal, deslocada medial e superiormente, com um fragmento superior que incluía a apófise coracóide - tipo III de Ideberg5 -, uma fractura da espinha da escápula, transversal ao maior eixo da mesma, e ligeiramente medial ao ângulo póstero-lateral do acrómio - tipo II de Kuhn - e uma luxação acromioclavicular grau III de Rockwood. Os ligamentos coracoclaviculares encontravam-se aparentemente íntegros, sendo responsáveis pela descoaptação da fractura da glenóide. Esta associação de lesões traduz uma disrupção tripla do CSSO. Para melhor compreensão do padrão das fracturas, foi realizada uma tomografia computorizada com reconstrução tridimensional (Figura 2).

Mais se acrescenta que o doente não apresentava qualquer outra lesão associada, diagnosticada clínica ou imagiologicamente.

Posto o referido quadro, foi colocada a indicação cirúrgica, que foi realizada 7 dias após o evento traumático.

O doente foi submetido a anestesia geral, e posicionado em cadeira de praia.

Foi feita a artroscopia do ombro, que confirmou o diagnóstico de fractura articular da glenóide (Figura 3). Foi inserido um fio de Kirschner 2.0mm no fragmento principal, através do portal anterior, que se utilizou como joystick, para mobilizar e reduzir anatomicamente a fractura. Aplicaram-se 2 fios de Kirschner 1.2mm no osso subcondral, perpendiculares ao traço de fractura, e 2 parafusos canulados de rosca curta 5.0mm (AO Synthes) ao longo destes últimos fios. A estabilidade da osteossíntese foi confirmada através da manipulação da clavícula. A artroscopia permitiu confirmar a redução da fractura, a ausência de lesões associadas como alterações da cartilagem, ruptura dos ligamentos glenoumerais e da coifa dos rotadores, ou lesão de Bankart.

De seguida foi feita uma abordagem longitudinal sobre a espinha da escápula, com extensão lateral ao acrómio. A espinha da escápula foi reduzida, e a sua osteossíntese feita com uma placa de reconstrução pré-moldada 3.5mm de 6 orifícios (AO Synthes) (Figura 4).

Ao longo dos procedimentos foi utilizada fluoroscopia para verificar a redução das fracturas, a posição dos fios de Kirschner e dos parafusos, e o comprimento dos mesmos.

Foram reparadas duas das três lesões do CSSO, admitindo-se que a luxação acromioclavicular ficaria estável.

O procedimento teve a duração de 135 minutos, havendo uma perda hemática estimada de 150 mL. No dia seguinte à cirurgia foi realizada nova avaliação imagiológica do ombro direito com radiografia convencional, de forma a comprovar a adequada osteossíntese das fracturas. O internamento decorreu sem intercorrências, tendo o doente alta hospitalar no dia seguinte à intervenção cirúrgica.

Após a cirurgia, foi aplicada uma suspensão braquial em adução durante 3 semanas. O doente iniciou movimentos pendulares do membro superior direito 2 dias após a cirurgia, e exercícios de mobilização activa assistida às 3 semanas de pós-operatório. Seis semanas após a cirurgia foi permitida a mobilização completa do ombro direito. Aos 3 meses de pós-operatório o doente iniciou exercícios de fortalecimento, com pesos entre 1,5Kg e 3Kg. Aos 6 meses de pós-operatório foram permitidos desportos de elevado impacto.

Foi realizada avaliação clínica e imagiológica com regularidade no pós-operatório.

Na última avaliação realizada - 2 anos de followup - o doente apresentava-se praticamente assintomático, referindo apenas desconforto no ombro direito aquando de esforços mais exigentes (VAS máximo 1). Não estavam presentes alterações neurocirculatórias periféricas, sinais ou sintomas de conflito subacromial ou discinésia escapular.

Apresentava: 180º na antepulsão, 180º na abdução e 30º na rotação externa (amplitudes sobreponíveis ao lado contralateral), e T7 na rotação interna (vs. T3 no lado contralateral) (Figura 5).

Apresentava aparência normal e simétrica das cinturas escapulares. Não era evidente atrofia muscular. Apresentava força de 14,89Kg na abdução, 21,28Kg na antepulsão e 9,04Kg na rotação externa do ombro direito, o que se traduz numa perda de 10,08% da força global em comparação com o lado contralateral.

Dos scores realizados salienta-se: Constant Score 90, DASH Score 5,8, ULCA Score 33, e ASES 95, o que revela um resultado excelente no ponto de vista dos autores.

Foi evidente a consolidação de ambas as fracturas à 6ª semana de followup. Na avaliação radiográfica aos 2 anos de followup, as lesões tratadas cirurgicamente encontravam-se estabilizadas, estando presente uma luxação acromioclavicular grau II de Rockwood. A superfície articular da glenóide apresentava-se regular (Figura 6).

Não se registaram intercorrências ou complicações durante o followup. Foi obtido um alinhamento e estabilidade adequados do CSSO, sem necessidade de outras intervenções cirúrgicas.

O doente retomou as suas actividades de vida diárias 3 meses após a cirurgia, e voltou ao trabalho após 1 ano, sem qualquer limitação ou necessidade de reajuste nas tarefas habituais. O doente encontrava-se muito satisfeito com o resultado final, referindo uma óptima qualidade de vida.

DISCUSSÃO

O complexo suspensor superior do ombro - descrito por Goss em 19936 - é um anel constituído por estruturas ósseas e ligamentares, que permite uma relação estável entre o membro superior e o esqueleto axial1,3,7. É constituído pela glenóide, coracóide, extremidade distal da clavícula, acrómio, ligamentos coracoclaviculares, ligamento coracoacromial e ligamento acromioclavicular1. Quando existe uma ruptura do CSSO, a tensão local dos músculos associada ao peso do próprio membro, faz com que este se desloque em direção anterior, inferior e medial. Esta alteração tridimensional leva a que se alterem as relações ao nível da cintura escapular, conduzindo a um desequilíbrio da articulação glenoumeral7.

Existe uma multiplicidade de combinações de estruturas envolvidas nas disrupções do CSSO6, sendo as estruturas mais frequentemente envolvidas a coracóide (70,73%), o acrómio (56,10%), a clavícula (56,10%) e a articulação acromioclavicular (56,10%). Disrupções triplas envolvendo fracturas da espinha da escápula - como o caso que apresentamos - são as mais raras (4,88%), havendo apenas 3 casos publicados na literatura2.

São comuns os erros na literatura aquando da atribuição do diagnóstico de disrupção do CSSO a associações de fracturas, como é o caso das fracturas diafisárias da clavícula ou do corpo da escápula2. Da mesma forma, a maioria das fracturas articulares da glenóide não causa disrupção do CSSO. As únicas que levam a esta alteração são as tipo III de Ideberg - como o caso do nosso doente - e suas variantes8.

As disrupções do CSSO ocorrem geralmente em indivíduos do género masculino, na quarta década de vida4, no contexto de trauma de elevada energia. Estão geralmente associadas a outras lesões1 - 87% dos casos2.

A classificação das disrupções triplas do CSSO é difícil utilizando apenas um único sistema. O caso que apresentamos tinha uma luxação acromioclavicular grau III de Rockwood, uma fractura da glenóide tipo III de Ideberg, e uma fractura da espinha da escápula tipo II de Kuhn.

Quando isoladas, as lesões do CSSO são geralmente minimamente descoaptadas3 e podem ser tratadas de forma conservadora1-3, uma vez que não alteram a estabilidade do anel. Contudo, quando está presente uma disrupção em dois ou mais pontos, a sua integridade e estabilidade ficam comprometidas2.  Disrupções triplas, além de mais raras, são geralmente muito mais instáveis do que as duplas2,3.

Existe na literatura controvérsia em relação ao tratamento deste tipo de lesões. Isto deve-se ao facto de haverem poucos estudos biomecânicos, e ao fraco conhecimento do mecanismo da lesão e dos resultados funcionais destes casos1.

Nas disrupções duplas, o tratamento cirúrgico consiste na redução e estabilização de pelo menos uma das lesões9, e nas triplas de pelo menos duas2,3. Desta forma, consegue-se restaurar a estabilidade do anel, e assim reduzir e estabilizar a lesão restante6. Além disso, os músculos da cintura escapular mantêm o seu comprimento e tensão, e é restaurada a força do ombro, permitindo uma reabilitação precoce7.

Fracturas da glenóide tipo III de Ideberg, associadas a disrupção do complexo suspensor superior do ombro - como é o caso do doente apresentado - requerem tratamento cirúrgico pela instabilidade da articulação glenoumeral que condicionam10,11. Nestes casos, os ligamentos coracoclaviculares permanecem intactos, e o deslocamento superior da clavícula leva a uma descoaptação da porção extra-articular do fragmento da glenóide. No caso que apresentamos, o doente foi submetido a osteossíntese da fractura da espinha da escápula com placa de reconstrução, e da glenóide com parafusos canulados, com apoio artroscópico. Os autores optaram por esta forma de tratamento por não necessitar de uma dissecção extensa das partes moles, incluindo a receção do subescapular e da cápsula, que pode interferir com a rotação interna do ombro, como acontece nas vias abertas anteriores. O procedimento feito com o apoio artroscópico permitiu o controlo da redução anatómica da fractura da glenóide e da osteossíntese. Esta combinação de procedimentos é aceitável, uma vez que ao reduzir e estabilizar duas lesões de uma disrupção tripla do CSSO, de forma indirecta contribuímos para a estabilidade da outra lesão - no caso do nosso doente, a luxação acromioclavicular.

Quando não tratadas de forma adequada, estas lesões podem evoluir para atrasos de consolidação, consolidações viciosas, não-uniões6,8, diminuição da força, conflito subacromial, artrose12-14, dor, deformidade com o membro superior pendente e complicações neurológicas e vasculares14.

Não existe na literatura recomendações relativamente ao tratamento das fracturas da glenóide tipo III de Ideberg associadas a disrupção do CSSO15, nem nenhuma conclusão no que diz respeito à melhor técnica de tratamento das luxações acromioclaviculares neste contexto.

Devido ao facto das disrupções triplas do CSSO serem raras, este caso ilustra uma possível forma de tratamento, tendo como base os princípios das disrupções do CSSO. A redução e fixação da fractura da glenóide de forma percutânea com apoio artroscópico e de fluoroscopia permitiu um restauro meticuloso da anatomia da superfície articular, com compressão no foco de fractura, por uma via pouco invasiva. Além disso, esta abordagem atrasa o desenvolvimento alterações degenerativas, permitindo uma reabilitação funcional precoce. Apesar dos excelentes resultados obtidos no nosso paciente num followup de 2 anos, os autores não consideram que as técnicas apresentadas possam ser consideradas “gold standard” nem superiores a outros tipos de tratamento, não estando garantida a longo prazo uma função satisfatória do ombro. São portanto necessários mais estudos com fracturas da glenóide tipo III de Ideberg associadas a disrupção do CSSO submetidos a tratamento cirúrgico, de forma a obter um algoritmo de tratamento deste tipo de lesões. Seria igualmente desejada uma classificação integrada das disrupções do CSSO, que integrasse os seus diferentes tipos. Contudo, devido  à multiplicidade de combinações de disrupções do CSSO, será difícil desenvolver um sistema uniforme de classificação.

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