INTRODUÇÃO

A artrite séptica da articulação acrómio-clavicular (AC) é extremamente rara, sobretudo em pessoas imunocompetentes¹, existindo cerca de 30 casos descritos na literatura^2-4.  Habitualmenteocorre em doentes com factores de risco como; imunossupressão, uso endovenoso de drogas ilícitas, sobre-utilização de esteróides ou doenças linfoproliferativas, entre outras^2,5,6.

A sua apresentação inicial pode ser de difícil diferenciação face à artrite séptica do ombro. Clinicamente pode existir dor à mobilização do ombro ou dor e crepitação à palpação desta articulação. Na radiografia pode apresentar erosão óssea ou destruição da articulação. A ecografia e a ressonância magnética (RMN) são uteis na diferenciação e localização do foco de infecção. Se possível deve-se puncionar a articulação por forma a isolar um agente infeccioso, geralmente da espécie Staphylococcus ou Streptococcus^1,4.

Este relato descreve um caso clinico de artrite séptica da AC num doente sem factores de risco previamente conhecidos, assim como o tratamento e o resultado final obtido.

CASO CLÍNICO

Doente do sexo masculino, caucasiano, 42 anos de idade, observado no Serviço de Urgência (SU) da nossa instituição por quadro de omalgia esquerda com sete dias de evolução, secundária a uma queda da própria altura. Refere agravamento da dor nos últimos três dias e desde então com calafrios, sudorese e sensação subjectiva de febre. Negava antecedentes pessoais relevantes ou a presença de comorbilidades ou doenças prévias.

Ao exame objectivo, apresentava-se sudorético e febril (38.5ºC) sob efeito de paracetamol, a amplitude articular do ombro esquerdo encontrava-se diminuída. Visualmente edemaciado e ruborizado com dor exacerbada e crepitação ao toque da AC. Na radiografia do ombro não se observavam alterações sugestivas de fractura ou luxação. Analiticamente, apresentava 12.200/mm3 leucócitos, proteína C reactiva (PCR) de 168 mg/L. As hemoculturas realizadas no serviço de urgência vieram posteriormente negativas. Na ecografia observava-se a presença de pequena colecção líquida não pura e heterogénea ao nível da AC, com 12x7mm, marcado aumento da ecogenicidade da gordura adjacente, compatível com processo inflamatório (capsulite acrómio-clavicular, bursite subacromiosubdeltoideia e subcoracoideia) complicado por processo infeccioso (Figura 1). Neste contexto foi tentada, sem sucesso, biopsia/punção aspirativa eco guiada. Face ao exposto foi realizada, no SU, avaliação por RMN que demonstrou aumento do espaço articular da AC com distensão capsular por conteúdo llíquido e irregularidade de ambos os topos articulares, com imagens sugestivas de erosão óssea; bem como heterogeneidade medular acromial, com áreas hiperintensas em DP FS e hipointensas em T1, com evidente captação de contraste sugestivas de artrite acrómio-clavicular e osteomielite do acrómio (Figuras 2 e 3).

Decidiu-se internar o doente para a realização de terapêutica empírica endovenosa com flucloxacilina e gentamicina. Ao terceiro dia de antibioterapia encontrava-se apirético e ao nono dia apresentava leucócitos de 7800/mm3, velocidade de sedimentação (VS) de 43mm/h e PCR de 16.6 mg/L. Teve alta hospitalar após 15 dias de antibioterapia  endovenosa por evolução clinica e laboratorial favorável, à qual acresceu a toma de flucloxacilina oral por mais 4 semanas.

Aos dois meses após admissão constatou-se 5400/ mm3 leucócitos com VS (7 mm/h) e PCR (1,3 mg/L) negativas. Realizou novo estudo comparativo por RMN que revelou resolução do processo inflamatório ao nível da articulação AC e do acrómio (Figuras 4 e 5). Foi realizada uma avaliação funcional do ombro esquerdo pela aplicação do Quick DASH com classificação de 11.4 pontos que contrastou com a avaliação inicial (81.8 pontos) revelando franca melhoria da incapacidade. Não se verificou recorrência da infecção.

DISCUSSÃO

A artrite séptica da acrómio-clavicular é uma entidade clinica rara¹, rapidamente incapacitante e nefasta para a articulação². Os casos descritos na literatura evidenciam comorbilidades como factores de risco prévios ou mesmo patologia estabelecida^1-3.

O nosso relato reporta um caso clinico atípico, envolvendo um paciente sem história prévia de patologia médico-cirúrgica ou comorbilidades identificáveis o que o torna ainda mais raro, existindo apenas 4 casos previamente descritos nestas circunstâncias^3,7.

De acordo com a literatura, em 20% dos casos é impossível identificar o microorganismo tornando assim o diagnóstico presuntivo⁸. Porém, a artrocentese continua a ser o padrão-ouro no que concerne o seu diagnóstico⁴.

Embora não tenha sido possível isolar um agente microbiano, facto este já previamente descrito na literatura^3,8, e sobretudo nos casos clínicos de doentes sem factores de risco estabelecidos⁷, os autores acreditam que o tratamento implementado foi bem-sucedido atendendo à boa evolução clinica e laboratorial correlacionada com os achados imagiológicos.

Assim, a imagiologia assume um papel muito relevante no diagnóstico. A radiografia da AC pode evidenciar (em fase mais avançada) alargamento do espaço articular devido ao edema e derrame articular assim como a ecografia, embora seja operador-dependente^9,10. A RMN, exame mais sensível e específico¹⁰.

É vital no diagnóstico precoce, podendo detectar sinais de infecção, incluindo em pequenas articulações, com apenas 24 horas de evolução².

Quer a ecografia e a RMN permitem excluir envolvimento da articulação gleno-umeral. Permitem efectuar a exclusão do diagnóstico quando a distancia da cortical óssea à capsula é inferior a 3 mm no plano coronal⁹.

Na ausência de um agente identificado a terapêutica empírica deve abranger os agentes patogénicos mais frequentes - S. aureus e Streptococci pelo que a antibioterapia inicial poderá ser uma penicilina resistente à ß-lactamase, como a flucloxacilina ou uma cefalosporina⁵, por um período mínimo de 4 a 6 semanas como ocorrido².

Os autores concluem também que esta patologia sendo rara, requer um alto índice de suspeição⁴, podendo ocorrer de forma espontânea sem causa traumática major evidente e sem factores predisponentes, não se podendo excluir à partida o envolvimento de utentes previamente saudáveis².

Referências Bibliográficas

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