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Volume 26, Fascículo IV   Extravasamento de fluido para a cavidade intra-abdominal e torácica após artroscopia da anca
Extravasamento de fluido para a cavidade intra-abdominal e torácica após artroscopia da anca
Extravasamento de fluido para a cavidade intra-abdominal e torácica após artroscopia da anca
  • Caso Clínico

Autores: Andreia Mercier Nunes; Afonso Cevadinha Caetano; Joaquim Rodeia; Pedro Xavier Fernandes; António Seco
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital de São Francisco Xavier - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
Revista: Volume 26, Fascículo IV, p355 a p361
Tipo de Estudo: Estudo Diagnóstico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2018-08-22
Revisão: 2018-11-03
Aceitação: 2018-11-03
Publicação edição electrónica: 2019-04-09
Publicação impressa: 2019-04-09

INTRODUÇÃO

A artroscopia da anca tem-se tornado um procedimento frequente para o tratamento de uma grande variedade de patologias, nos últimos 20 anos1.

A taxa de complicações major é 0,58%2. As complicações minor são muito mais frequentes e incluem lesões relacionadas com a tracção, neuropraxia, hematoma e hemorragia dos portais, bursite trocantérica e fractura de peças do instrumental. Uma complicação rara, mas grave, é o extravasamento do fluido de irrigação para o espaço intra ou retroperitoneal e até mesmo cavidade torácica. Esta complicação pode ter consequências devastadoras, incluindo síndrome compartimental abdominal, edema pulmonar e paragem cardíaca3.

Na literatura actual não é possível encontrar medidas preventivas ou potenciais factores de risco, excepto a tenotomia precoce do psoas ilíaco e a alta pressão de artrobomba1.

Os autores apresentam dois casos clínicos de extravasamento de fluido de irrigação de artroscopia da anca para a cavidade abdominal e torácica sem nenhum dos factores de risco previamente descritos. Em ambos os casos os doentes haviam sido submetidos a cirurgia abdominal ou pélvica e tal será discutido como um eventual factor de risco.

Os doentes foram informados e consentiram a publicação de informações relacionadas com os casos.

DESCRIÇÃO DOS CASOS

Em ambos os casos os doentes foram submetidos a artroscopia da anca por conflito femoro-acetabular com rotura labral. A artroscopia foi realizada pelo mesmo cirurgião, com treino pós graduado em artroscopia da anca.

O posicionamento, tracção e pressão de artrobomba decorreram de acordo com o protocolo habitual do cirurgião. Após anestesia geral e relaxamento muscular completo os doentes foram posicionados em decúbito dorsal, em mesa de tracção balanceada, aplicada apenas durante a abordagem do compartimento central. A pressão de artrobomba foi definida de 35 a 55 mmHg e solução salina normal foi utilizada para irrigação. A anca foi abordada inicialmente com controlo fluoroscópico, sendo realizado artrograma aéreo de confirmação intra-articular da agulha. Em primeiro lugar foi estabelecido do portal anterolateral (localizado a 2cm do bordo antero-superior do grande trocânter) e em segundo lugar o portal anteromedial (na intersecção entre o limite superior do grande trocânter e a espinha ilíaca antero-superior). Segundo a técnica inside-out foi  realizada uma pequena capsulotomia transversa.

Caso 1

40 anos de idade, sexo feminino, com antecedente pessoal de duas cesarianas e miomectomia. Submetida a artroscopia da anca por conflito femoro-acetabular e rotura labral documentadas clinicamente e por ressonância magnética.

A artroscopia foi realizada como descrito previamente, sendo realizada osteoplastia da transição femoral colo-cabeça, acetabuloplastia e labrectomia parcial, após tentativa ineficaz de reparação.

O procedimento apresentou um nível de dificuldade moderado, pela presença de alterações degenerativas ligeiras. Não foi realizada tenotomia do psoas ilíaco. A doente manteve parâmetros vitais estáveis durante toda a cirurgia, que teve a duração de 3 horas com aproximadamente 90 minutos de tracção. Na fase de recuperação da anestesia a doente apresentava dispneia intensa, hipotensão e hipotermia. Por este motivo foi transferida para Unidade de Cuidados Intermédios e permaneceu monitorizada. Realizou radiografia do tórax que mostrou derrame pleural à direita (Figura 1). Foi iniciado tratamento com oxigénio suplementar e diuréticos endovenosos. A evolução clínica foi favorável e a doente apresentava condições para alta hospitalar 3 dias após a cirurgia. Aos 6 meses de seguimento não existia qualquer evidência de complicações relacionadas com o extravasamento de fluido e o nonarthritic hip score era 96.

Caso 2

48 anos de idade, sexo feminino, antecedentes pessoais de colecistectomia e apendicectomia. Submetida a artroscopia da anca por conflito femoro-acetabular e rotura labral documentadas clinicamente e por ressonância magnética. A artroscopia foi realizada como descrito previamente, sendo realizada osteoplastia da transição femoral colo-cabeça, acetabuloplastia e labrectomia parcial, após tentativa ineficaz de reparação e tenotomia parcial do psoas ilíaco. O procedimento apresentou um nível de dificuldade moderado, pela presença de alterações degenerativas ligeiras. Na fase final da cirurgia (que teve a duração de 4 horas, com 80 minutos de tracção), a doente apresentava necessidade de altas pressões de ventilação, bem como distensão abdominal, mantendo-se hemodinamicamente estável. Na fase de recuperação da anestesia apresentava dispneia e dor abdominal difusa. Por este motivo foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos, onde permaneceu monitorizada. Realizou radiografia de tórax e tomografia axial computorizada abdomino-pélvica urgentes, que permitiram diagnosticar derrame pericárdico e pleural bilateral, atelectasia pulmonar à esquerda, extensa ascite e derrame retroperitoneal (Figuras 2 e 3). Foi realizada toracocentese terapêutica e tratamento diurético endovenoso, com resposta favorável. A evolução clínica global foi favorável e a doente reunia condições para alta 7 dias após a cirurgia. Aos 6 meses de seguimento não existia qualquer evidência de complicações relacionadas com o extravasamento de fluido e o nonarthritic hip score era 95.

DISCUSSÃO

O extravasamento de fluido durante artroscopia da anca é raro (0,16%), mas uma complicação potencialmente fatal1. Literatura recente reportam o sexo feminino como potencial factor de risco, enfatizando a importância da detecção precoce desta complicação4. Ainda mais raro é o extravasamento de fluido para a cavidade torácica, com apenas 3 casos reportados2,5.

Os sinais mais comuns são distensão abdominal e hipotermia, sendo que ambos devem ser cuidadosamente monitorizados durante a cirurgia6. A utilização de panos esterilizados transparentes permitem uma avaliação repetida do abdómen, devendo a cirurgia ser interrompida em caso de suspeita de extravasamento de fluido4.

A confirmação do diagnóstico de extravasamento de fluido para a cavidade intra-abdominal pode ser realizado quer por ecografia quer por tomografia axial computorizada. Haskins SC, enfatiza o facto de a presença de fluido na cavidade abdominal ser  um achado muito comum após artroscopia da anca (16%). No entanto o extravasamento sintomático é raro e a sua detecção precoce é crucial para evitar os riscos associados7.

Vários estudo reportam a baínha do psoas-ilíaco como trajecto mais provável para o extravasamento, bem como uma extensa capsulotomia associada a tempo operatório prolongado e pressão elevada da artrobomba1,8. Existe ainda a suspeita de que factores dependentes do doente, como particularidades anatómicas, possam contribuir pelo menos parcialmente para este fenómeno.

Ekhtiari S, et al enfatiza que uma cavidade pélvica ginecóide associada a maior elasticidade dos tecidos tem sido mencionada como eventual responsável pelo maior número de casos de extravasamento no sexo feminino4. Os casos apresentados têm em comum o facto de ambos os doentes serem do sexo feminino e terem sido submetidas a cirurgia abdominal previamente. Os autores hipotetizam que a cirurgia abdominal prévia possa ter contribuído para a ocorrência desta complicação graças à alteração da elasticidade dos tecidos bem como por criar uma facilidade de comunicação entre os espaços intra e retroperitoneal facilitando o extravasamento. Esta hipótese terá de ser investigada com estudos anatómicos com modelos animais ou cadáver.

Em ambos os casos a complicação foi diagnosticada após o término da cirurgia, este facto ilustra a importância de um equipa extremamente atenta (cirurgião e anestesista) para prevenir esta complicação potencialmente fatal. Isto é de aprendizagem, quando os tempos cirúrgicos são mais longos e a taxa de complicações mais elevada9. Sendo uma complicação com potencial catastrófico, qualquer artroscopia da anca deve antecipar uma resposta hospitalar adequada, incluindo possibilidade de Cuidados Intensivos e imagiologia.

Em ambos os casos verificou-se uma boa resposta à terapeutica diurética endovenosa, sem necessidade de paracentese. No caso 2 foi realizada toracocentese considerando o volume do derrame e a consequente atelectasia. Doentes cuja evolução leve a um síndrome compartimental abdominal devem receber drenagem percutânea e eventualmente uma laparotomia emergente10.

Apesar de potencialmente fatal, os autores não relatam influência no outcome final da cirurgia da anca, dado que ambos os casos apresentam um nonarthritic hip score favorável aos 6 meses de seguimento.

CONCLUSÃO

Em conclusão, o extravasamento extra-articular é uma complicação rara mas major da cirurgia artroscópica da anca. Um elevado índice de suspeição e resposta hospitalar adequada são a chave para prevenir um outcome desfavorável. Assim como o sexo feminino e o tempo operatório prolongado, a história de cirurgia abdominal prévia pode eventualmente contribuir para a sua ocorrência. A detecção precoce e tratamento podem prever complicações futuras.

Referências Bibliográficas

1. Kocher MS, Frank JS, Nasreddine AY, Safran MR, Philippon MJ, Sekiya JK, et al. Intra-abdominal fluid extravasation during hip arthroscopy: A survey of the MAHORN group. Arthroscopy. 2012 Nov; 28 (11): 1654-1660

2. Harris JD, McCormick FM, Abrams GD, Gupta AK, Ellis TJ, Bach BR, et al. Complications and reoperations during and after hip arthroscopy: A systematic review of 92 studies and more than 6,000 patients. Arthroscopy. 2013 Mar; 29 (3): 589-595

3. Stafford GH, Malviya A, Villar RN. Fluid extravasation during hip arthroscopy. HIP Int. 2011; 21 (6): 740-743

4. Ekhtiari S, Haldane CE, de Sa D, Simunovic N, Ayeni OR. Fluid Extravasation in Hip Arthroscopy: A Systematic Review. Arthroscopy. 2017; 33 (4): 873-880

5. Verma M, Sekiya JK. Intrathoracic fluid extravasation after hip arthroscopy. Arthroscopy. 2010; 26 (9): 90-94

6. Haupt U, Völkle D, Waldherr C, Beck M. Intra- and Retroperitoneal Irrigation Liquid After Arthroscopy of the Hip Joint. Arthroscopy. 2008; 24 (8): 966-968

7. Haskins SC, Desai NA, Fields KG, Nejim JA, Cheng S, Coleman SH, et al. Diagnosis of Intraabdominal Fluid Extravasation After Hip Arthroscopy With Point-of-Care Ultrasonography Can Identify Patients at an Increased Risk for Postoperative Pain. Anesth Analg. 2017; 124 (3): 791-799

8. Fowler J, Owens BD. Abdominal Compartment Syndrome After Hip Arthroscopy. Arthroscopy. 2010; 26 (1): 128-130

9. Hoppe DJ, de Sa D, Simunovic N, Bhandari M, Safran MR, Larson CM, et al. The Learning Curve for Hip Arthroscopy: A Systematic Review. Arthroscopy. 2014; 30 (3): 389-397

10. Ladner B, Nester K, Cascio B. Abdominal Fluid Extravasation During Hip Arthroscopy. Arthroscopy. 2010; 26 (1): 131-135

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