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Volume 26, Fascículo IV   Síndrome de compartimento do membro superior secundário a infeção - Caso clínico
Síndrome de compartimento do membro superior secundário a infeção - Caso clínico
Síndrome de compartimento do membro superior secundário a infeção - Caso clínico
  • Caso Clínico

Autores: Marta S. Silva; Pedro M. Serrano; Pedro Leite; Alexandre Pereira; César Silva
Instituições: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António
Revista: Volume 26, Fascículo IV, p362 a p369
Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico
Nível de Evidência: Nível V

Submissão: 2018-03-05
Revisão: 2018-07-30
Aceitação: 2018-10-31
Publicação edição electrónica: 2019-04-09
Publicação impressa: 2019-04-09

INTRODUÇÃO

O síndrome de compartimento é uma condição rara, sobretudo no membro superior, sendo causa de morbilidade e mortalidade significativas, sobretudo se ocorrer atraso no diagnóstico1,2. A acumulação de fluídos em espaços delimitados traduz-se num aumento progressivo da pressão intra-compartimental e na redução consequente da vascularização com disfunção e morte celular1,3,4. Tipicamente os doentes referem dor incontrolável e desproporcional, parestesias, edema marcado e dificuldade na mobilização (particularmente a passiva)2,4. Na literatura é feita referência a este tipo de manifestações através de uma mnemónica - os "5 Ps": pain out of proportion, paresthesias, paralysis, pallor e pulselessness. O trauma é a etiologia causa mais frequente estando associada muitas vezes a fraturas e a lesão tecidular extensa, contudo há também casos descritos com etiologia secundária a lesões vasculares, coagulopatias, extravasamento de fármacos e a infeções4-6. O tratamento imediato é crucial e consiste na realização de fasciotomias e desbridamento cirúrgico1,2,4,6.

Os autores relatam o caso de um síndrome de compartimento do membro superior secundário a infeção, num doente imunossuprimido, com o objetivo de alertar a comunidade médica para a importância da celeridade no diagnóstico e tratamento desta patologia. É de igual forma importante conhecer os tratamentos subsequentes, que podem ser realizados para em segunda instância otimizar os resultados funcionais, estéticos e a qualidade de vida.

CASO CLÍNICO

Apresenta-se o caso de um homem de 56 anos, reformado, não fumador, seguido em consulta de hematologia clínica por anemia aplásica (sob corticoterapia e micofenolato de mofetil), e com antecedentes de diabetes mellitus tipo II e hipertensão arterial. O doente deu entrada no serviço de urgência com um quadro de dor e edema do membro superior direito (com 3 dias de evolução) e parestesias em agravamento progressivo. Estava medicado com a levofloxacina 500 mg 12/12 horas, prescrita noutra instituição no primeiro dia após o início dos sintomas.

À nossa observação apresentava uma ferida puntiforme na face palmar do polegar, provocada por traumatismo com um objeto cortante, no contexto de acidente doméstico. Esta lesão associava-se a febre, dor intensa (Escala Visual Analógica 10/10) e desproporcional ao quadro clínico. À palpação, a mão e o antebraço encontravam-se sob tensão. O punho e os dedos estavam contracturados em flexão, sendo a extensão passiva dos mesmos muito dolorosa. O doente referia ainda parestesias no território dos nervos mediano e cubital. Os pulsos radial e cubital estavam presentes, embora com amplitude diminuída (tempo de preenchimento capilar < 3 segundos) (Figura 1). O estudo laboratorial realizado revelou anemia grave com hemoglobina 5.7 g/dL, leucocitose (21650 x 10^3/µL) com neutrofilia (19270 x 10^3/µL 89%), Proteína C Reactiva 187 mg/L e disfunção renal aguda com creatinina 1,68 mg/dL e ureia 94 mg/dL.

Tratando-se de um quadro clínico compatível com síndrome do compartimento, secundário a infeção, foi proposto e realizado o tratamento cirúrgico na primeira hora após a observação. Realizaram-se  fasciotomias do antebraço - compartimentos posterior e anterior (prolongada distalmente ao canal cárpico) e mão - compartimento hipotenar, tenar e interósseo dorsal (Figuras 2 e 3).

Intra-operatoriamente, verificou-se drenagem abundante de pús e edema muscular da mão e antebraço, inviabilizando o encerramento direto. Foram efetuadas colheitas do líquido de drenagem e de tecidos para estudo microbiológico (Figura 4) e iniciado esquema de antibioterapia empírica de largo espectro - vancomicina 1000 mg ev de 12/12h e imipenem + cilastatina 1000 mg ev de 8/8h.

Na realização dos cuidados de penso, no 3º dia pós-operatório, verificou-se evolução para necrose dos músculos do compartimento anterior do antebraço e da eminência tenar e ainda da pele ao nível do dorso da falange proximal do 5º dedo com exposição tendinosa (Figuras 5 e 6). O doente foi, por isso, submetido a 2 desbridamentos cirúrgicos adicionais (ao 4º e ao 9º dias após o procedimento inicial). O estudo clínico e imagiológico excluiu a presença de infeção óssea.

Ao 4º dia de pós-operatório isolou-se em cultura microbiológica um Staphilococus aureus multisensível e a instituição de terapêutica dirigida foi discutida com o laboratório de microbiologia e infeciologia. Dado o facto de se tratar de um doente imunocomprometido com comorbilidades associadas e dadas as características da ferida demonstrarem sinais de infeção e necrose progressiva dos tecidos com atingimento dos planos profundos, decide-se instituir flucloxacilina 2 g 8/8h ev e clindamicina 600 mg ev de 6/6h durante dez dias, passando posteriormente a realizar a mesma antibioterapia por via oral, durante mais dez dias.

Ao fim de vinte dias de internamento, com resolução clínica e analítica da infeção, procedeu-se a uma nova cirurgia para tratamento dos defeitos cutâneos sequelares. Esta consistiu num retalho Foucher para a face palmar do polegar e um retalho cross-finger invertido do dorso do 4º para o 5º dedo. A cobertura das zonas dadoras e do defeito cutâneo do compartimento anterior foi efetuada com enxerto de pele total, colhido do antebraço homolateral (Figuras 7-10). O doente teve alta ao final de vinte e cinco dias de internamento, sem antibioterapia prescrita, uma vez que não apresentava sinais clínicos ou analíticos de infeção.

Com um tempo de seguimento de 6 meses, as feridas encontram-se cicatrizadas, com cobertura cutânea de boa qualidade e sem cicatrizes retráteis (Figuras 11 e 12). Funcionalmente, o doente recuperou as funções para as atividades de vida diária, com força de preensão de 8 kg (35 kg mão contralateral) e pinça de 7.5 kg (5 kg mão contralateral). Apresenta flexão do punho de 70º e extensão de 50º; polpa digital a 3 centímetros da palma da mão e extensão dos dedos completa. Realiza pinça do polegar aos 4 dedos longos.

DISCUSSÃO

A fáscia que envolve o tecido muscular é avascular, sem elasticidade e resistente ao alongamento, criando assim um espaço fixo ou compartimento1,2. Quando ocorre uma infeção, como no caso descrito, verifica-se um aumento da pressão dentro desse espaço, que reduz a perfusão dos tecidos, devido ao edema tecidular e à presença de material purulento. Estão assim reunidas as condições para a ocorrência de isquemia, toxicidade e morte celular7. Os estudos publicados mostram que após 4 horas de isquemia, 5% dos músculos necrosam e que ao fim de 8 horas a taxa de necrose aproxima-se dos 100%8.

O doente apresentava dor desproporcional, exacerbada à mobilização passiva do punho e dos dedos (sinais precoces), palidez do membro, parestesias, paralisia e diminuição do pulso (sinais tardios). Quando três destes cinco sinais estão presentes, há uma probabilidade de 90% de estarmos perante um quadro de síndrome de compartimento9.

No que respeita ao caso apresentado, os autores optaram por não medirem as pressões intra-compartimentais uma vez que o diagnóstico do síndrome de compartimento é clínico, existia um auto índice de suspeição e também porque havia necessidade de desbridamento e limpeza cirúrgica das locas purulentas. Atendendo às co morbilidades do doente, a vigilância clínica e analítica mais apertada, teria permitido uma intervenção mais precoce, com menor probabilidade da evolução da infeção para síndrome de compartimento agudo. Os autores consideram que este quadro clínico não estava presente na primeira avaliação médica, mas desenvolveu-se nos dias seguintes, provavelmente pelo tratamento médico ineficaz/insuficiente.

Classicamente o síndrome de compartimento do antebraço deve ser tratado com pelo menos 2 incisões. Uma incisão volar, que começa próximo da fossa cubital e que se estende até ao canal do carpo, e uma incisão dorsal, desde o epicôndilo lateral até ao tubérculo de Lister. Na mão devem ser realizadas pelo menos 4 incisões: duas incisões dorsais longitudinais sobre o 2º e o 4º metacarpianos (descompressão dos interósseos e do compartimento adutor), uma incisão longitudinal sobre o lado radial do 1º metacarpiano (descompressão da eminência tenar) e uma incisão longitudinal sobre o lado cubital do 5º metacarpiano (descompressão da eminência hipotenar). Os dedos podem ser descomprimidos através de incisões laterais, mais dorsais, para evitar contraturas em flexão1,2,6,8.

Geralmente o encerramento primário não é possível devido à expansão tecidular pelo edema, que pode aumentar até às 48 horas devido ao fenómeno de reperfusão. O doente deve voltar ao bloco operatório a cada 48-72 horas, após as fasciotomias iniciais, para verificar a irrigação tecidular e realizar um eventual desbridamento dos tecidos necrosados, até estabilização do quadro clínico1.

Estão descritas várias técnicas para aproximação gradual dos bordos cutâneos, nomeadamente com recurso a elásticos vasculares (vessel loops), como foi realizado neste caso4,6. Para a correção dos defeitos cutâneos significativos, com exposição tendinosa, é necessária uma equipa diferenciada, que domine as várias técnicas/opções reconstrutivas1,3,6. Neste caso foi realizado um retalho, conforme descrito por Foucher em 197910, para cobertura do tendão longo flexor do polegar. Este retalho é baseado na primeira artéria metacarpiana dorsal e pode incluir um ramo sensitivo do nervo radial superficial. A cobertura da região dadora é geralmente efetuada com enxerto de pele, colhido neste caso da região volar do antebraço11-13.

Para a cobertura dos tendões extensores do 5º dedo foi escolhido um retalho cross-finger invertido, conforme descrito por Pakiam14. É feita a elevação do flap cutâneo do dedo dador (através do corte de 3 dos 4 lados de um retângulo) e reflexão de 180º do tecido fáscio-adiposo para o dedo lesado. A cobertura é feita com enxerto de pele parcial, colhido neste caso da região volar do antebraço. A autonomização do retalho foi efetuada 20 dias depois.

O síndrome do compartimento pode ter um impacto devastador. A perda funcional sequelar quer pela destruição tecidular, quer pelo atingimento neurológico é frequente. O síndrome de dor regional complexa e a contratura de Volkmann também são complicações potenciais destes casos. No extremo está o risco de amputação e de morte. É fundamental manter um alto índice de suspeição e saber tratar adequadamente em contexto de urgência, de modo a garantir aos doentes uma intervenção atempada. O tratamento das sequelas é complexo e deve ficar a cargo de equipas diferenciadas.

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