INTRODUÇÃO

A doença degenerativa discal (DDD) é uma das causas mais significativas de morbilidade ocupacional¹. A incidência de hérnia discal cervical é estimada em 5.5 casos por 100,000 pessoas, com 26% destes a necessitarem de tratamento cirúrgico².

Tradicionalmente, o gold standard para o tratamento da DDD associada a radiculopatia e mielopatia é a discectomia e fusão cervical anterior (ACDF, sigla em inglês)³. Embora apresente resultados favoráveis, esta técnica, primeiro descrita em 1956, apresenta  desvantagens devido ao processo de fusão que diminui a mobilidade cervical. A ACDF afeta o movimento segmentar das vértebras adjacentes, alterando a mecânica e criando cargas anormais. Isto é particularmente prejudicial em casos de doença em mais de um nível, acelerando o processo degenerativo adjacente. Hunter et al⁴ demonstraram radiograficamente que mais de 90% dos pacientes submetidos a fusão cervical anterior apresentam alterações degenerativas importantes a longo prazo. Deste modo, existe uma necessidade real de procurar técnicas cirúrgicas alternativas. Neste contexto, nos anos 90, as próteses de disco cervicais foram desenvolvidas como uma alternativa que preserva o movimento do nível e diminui o risco de degeneração segmentar adjacente (DSA). Desde então, a artroplastia discal cervical (CDA, sigla em inglês) foi aprovada como uma alternativa cirúrgica eficaz e segura⁵. Atualmente, estão aprovados mais de 15 discos artificiais diferentes no mercado mundial⁶.

Um número significativo de ensaios clínicos randomizados e meta-análises apontam a CDA como uma alternativa comparável e, em alguns casos, superior à ACDF⁷. No entanto, uma distinção clara dos resultados após ambas as técnicas ainda não está suficientemente esclarecida, nomeadamente, nos efeitos a longo prazo. Desta forma, o objetivo do presente trabalho é identificar a evidência atual da artroplastia discal cervical no que diz respeito aos outcomes a longo prazo, através de uma revisão compreensiva da literatura mais recente.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi conduzida uma pesquisa bibliográfica da literatura relevante nas bases de dados PubMed e Google Scholar. Os seguintes termos-chave foram utilizados: Cervical Disc Arthroplasty, Total Disc Replacement, Anterior Cervical Discectomy and Fusion, Disketomy, Intervertebral Disc Degeneration. Esta pesquisa foi realizada em 2019 e limitada a artigos em inglês com data de publicação em 2010 ou mais recente. Durante a seleção foram priorizados estudos com dados sobre outcomes após um tempo mínimo de seguimento de 48 meses. Este valor foi definido com base no objetivo do trabalho, avaliar a longo prazo o sucesso, segurança e longevidade da artroplastia discal cervical.

A comparação entre a CDA e ACDF é avaliada por diversos outcomes, primários e secundários. Os seguintes outcomes foram definidos como primários:

- o neck disability index (NDI) que mede e avalia o nível de incapacidade funcional associada à dor cervical. Este é identificado através de um questionário de 10 seções cuja pontuação final varia entre 0 e 50⁸.

- o short form health survey que consiste num questionário clínico de 36 (SF-36) ou 12 (SF-12) itens, com o propósito de classificar o bem-estar físico e mental do doente. Pode ainda ser separado na avaliação, somente, dos itens de componente físico (SF-36 PCS) e componente mental (SF-36 MCS)⁹.

- a escala visual analógica (EVA) que classifica clinicamente a intensidade da dor¹⁰.

- o sucesso geral é um outcome composto que consiste no cumprimento dos seguintes critérios: melhoria em 15 pontos do NDI, manutenção ou melhoria do estado neurológico, ausência de efeitos adversos relacionados com o procedimento cirúrgico/ implante e ausência de cirurgia subsequente que possa ser classificada como “insucesso”¹¹.

- o sucesso neurológico, protocolado como manutenção ou melhoria dos três parâmetros neurológicos (motor, sensitivo, e reflexos)¹¹.

Já os outcomes secundários incluem amplitude de movimento, doença segmentar adjacente e complicações. 

OUTCOMES PRIMÁRIOS

Sucesso geral e sucesso neurológico

Tanto o sucesso geral e o sucesso neurológico são frequentemente reportados na literatura. Embora nem sempre reportada individualmente, a taxa de sucesso geral a longo prazo nos casos de doentes submetidos a CDA varia entre os 60-80%^7,11,12. Para o sucesso neurológico, por outro lado, nem todos os estudos e revisões encontram diferenças significativas entre a CDA e a ACDF^11-14.

Um artigo de meta-análise para casos com tempo de seguimento entre 4 e 7 anos, reporta que, em relação à taxa de sucesso geral, a CDA é 30% mais favorável que a discectomia e fusão (Risco relativo [RR]= 0.70; Intervalo de Confiança [IC]=[0.52, 0.96])⁷. Outra meta-análise avalia o sucesso geral e sucesso neurológico após um mínimo de 4 anos de seguimento¹³. De acordo com esta análise, a probabilidade de obter sucesso geral é 19% maior no grupo CDA do que no grupo ACDF (RR=1.19; IC=[1.08, 1.30]) e a probabilidade de obter sucesso neurológico é 6% maior no grupo CDA embora não seja estatisticamente significativa (RR=1.06; IC=[1.00, 1.12]). Um ensaio clínico prospetivo e randomizado com o disco Bryan avaliou os outcomes após 10 anos de seguimento e encontrou uma taxa de sucesso geral significativamente maior no grupo que foi submetido a CDA em comparação com o grupo que realizou a cirurgia gold standard (81.3% vs. 66.3%; p=0.005). O mesmo não foi encontrado para o sucesso neurológico sendo as taxas de sucesso neurológico similares em ambos os grupos em todos os intervalos de seguimento (92.1% vs. 95.1%; p=0.826)¹². Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados com períodos de seguimento entre 48 e 84 meses realizou uma análise agrupada que mostrou que os pacientes do grupo CDA apresentaram uma taxa mais alta de sucesso geral em comparação com o grupo do ACDF (RR=1.17; IC=[1.07, 1.28]). Nesta análise, foi também reportada uma maior taxa de sucesso neurológico no grupo CDA (RR = 1.04 [1.01, 1.08])¹¹. Já a revisão sistemática de Ren et al., incluindo um período de seguimento médio de 59.2 meses, reporta um sucesso neurológico de 93.2% nos doentes do grupo da CDA e 89.9% naqueles do grupo da ACDF. Esta diferença não foi, porém, estatisticamente significativa (OR 1.54 [0.91, 2.63]; p=0.11)¹⁴.

Em conclusão, no que diz respeito ao sucesso geral,em todos os artigos é encontrada superioridade da CDA em comparação à ACDF. Os valores de sucesso geral, a longo prazo, são bons indicadores da segurança e eficácia da artroplastia comparativamente à discectomia e fusão. Contudo, os resultados podem não ser superiores no que diz respeito ao sucesso neurológico.

Neck Disability Index (NDI)

Os resultados do NDI são avaliados como a diferença média entre os índices pré e pós-cirurgia ou a diferença média entre os índices dos grupos de intervenção e controlo. Adicionalmente, são avaliados como uma variável categórica denominada como sucesso de NDI. O sucesso de NDI é definido como uma melhoria no score de NDI pós-operatório de pelo menos 15 pontos em relação ao score pré-operatório^11,12.

A avaliação do NDI nos diferentes estudos prospetivos demonstra que, a longo prazo, a artroplastia cervical diminui a incapacidade funcional associada à dor cervical, sendo melhor que a cirurgia gold-standard^12-18. Um ensaio prospetivo randomizado registou o NDI de 74 doentes pertencentes a um único centro, durante um período de, pelo menos, 48 meses. Os valores de NDI registados demonstraram que, após 48 meses, 94% dos doentes submetidos a CDA melhoram o índice em mais de 30%¹⁵. Na análise de Lavelle et al., após 120 meses de seguimento, a média da pontuação melhorou significativamente no grupo que realizou CDA versus o grupo que realizou ACDF (Δ38.3 vs. Δ31.1; p=0.010)¹². Em relação à taxa de sucesso de NDI, Lavelle et al reportam valores de 90.5% no grupo investigacional e 75.7% no grupo de controlo (p=0.001)¹². Uma revisão sistemática de 8 ensaios clínicos randomizados estabeleceu que a probabilidade de os doentes terem uma melhoria igual ou superior a 15 pontos no NDI é 10% maior no grupo CDA (RR=1,10; IC=[1.04, 1.18]; p=0.002)¹¹.

Diferentes estudos concordam numa melhoria de NDI que é significativamente superior no grupo de CDA quando comparado com ACDF^{11,13,14,16,17}. No sentido contrário, o ensaio prospetivo de um único centro registou, após 60 meses de seguimento, uma melhoria inferior no grupo CDA, comparativamente ao grupo ACDF (20.5% e  21.7%,respetivamente)¹⁵.

O neck disability index permite avaliar e quantificar o impacto da dor cervical no dia a dia dos doentes com doença degenerativa discal. A literatura atual permite concluir que a CDA diminui significativamente este impacto, sendo melhor que a discectomia e fusão cervical anterior.

Cirurgia Secundária

Um dos receios em doentes com doença discal degenerativa da coluna cervical submetidos a intervenção cirúrgica é a necessidade de serem submetidas a nova cirurgia. Este procedimento é definido como qualquer reoperação, revisão, fixação suplementar, ou remoção do implante¹¹. O seguimento destes casos a longo prazo está bem documentado na literatura sendo o sintoma mais vulgarmente associado a cirurgia secundária a radiculopatia com dor cervical persistente¹⁹.

A revisão elaborada por Joaquim et al. encontrou taxas de reoperação nos doentes submetidos a CDA de 2 a 3% aos 5 anos, 6.9% aos 7 anos e 9.7% aos 10 anos²⁰. Um ensaio clínico randomizado realizado por Phillips et al incluiu 163 doentes submetidos a CDA e também avaliou a taxa de cirurgia secundária. O grupo CDA teve uma incidência de cirurgias subsequentes de 8.1% em 5 anos e 13% em 7 anos²¹. A revisão sistemática e meta-análise de Byval’tsev et al analisou, separadamente, a taxa de cirurgia secundária no nível da prótese e nos níveis adjacentes. Comparativamente com os casos após ACDF, a incidência de reintervenções é significativamente menor tanto no próprio nível (OR=0.40; IC=[0.27, 0.58]; p<0.00001) como nos segmentos adjacentes (OR=0.43; IC=[0.26, 0.72]; p<0 001)¹⁷. Valores semelhantes foram encontrados na revisão sistemática de Hu et al¹¹. Adicionalmente, uma revisão sistemática incluindo 7 ensaios clínicos randomizados encontrou um menor número de cirurgias secundárias no grupo submetido a CDA (RR=0.55; IC=[0.42, 0.73]; p<0.0001)¹⁴. De acordo com Gornet et al., a diferença estatística da incidência de cirurgia secundária entre os dois grupos aumenta com o tempo²².

Concluindo, a taxa de cirurgia secundária em doentes com prótese de disco cervical varia entre os diferentes estudos e centros mas é inferior, de modo estatisticamente significativo, à reportada nos casos submetidos a ACDF^{11,13,14,17,21}.

Dor cervical e dor nos membros superiores

A escala analógica visual (EVA) é o instrumento utilizado na classificação da dor cervical e da dor dos membros superiores, ambas sintomas associados à doença degenerativa discal cervical.

Wu et al. realizaram uma meta-análise e revisão sistemática baseada em 3 ensaios clínicos randomizados multicêntricos e 1 unicêntrico. Os dados reportados sobre a EVA para a dor cervical e nos membros superiores e resultou em outcomes favoráveis ao grupo da CDA com diferenças pontuais médias de 4.92 (IC=[7.90, 1.94]), 8.91 (IC=[12.06, 5.77]), respetivamente, e diferenças estatísticamente significativas¹³. Igualmente, a meta-análise de Hu et al. relata dados sobre a intensidade da dor na EVA e sobre a melhoria da intensidade da dor na EVA¹¹. Para ambos os outcomes, os resultados mostram a superioridade da CDA em relação à ACDF com exceção da melhoria da intensidade da dor dos membros superiores na EVA, para a qual não foram encontrados resultados estatisticamente significativos (p=0.12). Um estudo quantificou a diferença da média dos scores 4 anos após a cirurgia em 1.03 (IC=[0.31, 1.74]) para a EVA da dor cervical e 0.96 (0.44–1.47) para a EVA da dor dos membros superiores¹⁶. Finalmente, um estudo retrospetivo elaborado por Lobo et al,  avaliou os outcomes de 24 pacientes submetidos a artroplastia cervical e encontrou diferenças estatisticamente significativas entre a EVA depois de até 10 anos de seguimento, e a EVA do primeiro ano após a cirurgia (p<0.001)¹⁸.

Em conclusão, são encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os valores de dor cervical e nos membros superiores antes e após a colocação da prótese discal sendo estas diferenças notadas mesmo após 10 anos da cirurgia^11,13,18.

Além disso, existem diferenças estatisticamente significativas entre as médias dos scores de EVA (na dor cervical e na dor dos membros superiores) do grupo de casos submetidos a CDA e o grupo de casos submetidos a ACDF^11,13.

SF-36

A classificação do bem-estar físico e mental do doente é utilizada para comparar os resultados entre a artroplastia e a discectomia e fusão.

A revisão sistemática de Lavelle et al. encontrou uma alteração média do score de SF-36 PCS de  14.9, comparando o momento pré-cirúrgico com a avaliação após 120 meses¹². A meta-análise de Wu et al. reuniu casos com seguimento igual a superior a 4 anos, e revela scores de SF-36 PCS a favor do grupo CDA (RR= 3.16; IC= [1.87, 4.44])¹³.

Mais uma vez a literatura aponta para a CDA como a técnica mais favorável no que diz respeito à melhoria do bem-estar físico e mental dos casos de doença degenerativa discal cervical^12-14,16,22.

Satisfação geral

Embora careça de objetividade, a satisfação geral é avaliada em alguns estudos prospetivos e revisões sistemáticas^7,11,16.

Na sua revisão sistemática, Hu et al. reuniram dados de 3 ensaios clínicos que reportam dados sobre a satisfação dos doentes. A percentagem de doentes satisfeitos com o seu tratamento é maior no grupo de indivíduos que realizaram CDA do que aqueles que realizaram ACDF (RR = 1.09, 95%CI: 1.03,1.16; P = 0.002)¹¹. O mesmo artigo de revisão mostrou que a percentagem de doentes do grupo CDA satisfeitos com o tratamento foi 92.0%. Outra análise semelhante revela que é 2.20 vezes mais provável um doente do grupo CDA estar satisfeito com o seu tratamento do que um doente do grupo ACDF¹⁶.

Desta forma, conclui-se que o benefício funcional da prótese discal se traduz na satisfação a longo prazo dos doentes.

OUTCOMES SECUNDÁRIOS

Amplitude de movimento (Range of movement - ROM)

As diferenças entre os resultados obtidos pela CDA e pela ACDF são obviamente marcadas pela diferente natureza dos procedimentos.

A revisão sistemática e meta-análise de Ren et al identificou 4 estudos sendo que todos relatam melhor mobilidade no segmento operado no grupo CDA em comparação com o grupo ACDF¹⁴. Coric et al. reportam um ROM médio de 8.6° em doentes submetidas a CDA e 0.2º em doentes submetidos a ACDF após 5 anos¹⁵. Aos 10 anos de seguimento, o estudo com o disco cervical Bryan reporta 8.7º e 0.6º, respetivamente¹².

Em termos de ROM nas unidades adjacentes, os resultados são contraditórios. Maharaj et al reportam uma tendência (embora não estatisticamente significativa) para um ligeiro aumento no grupo da discectomia e fusão²³. Os autores argumentam que o achado pode ser explicado por um mecanismo de compensação face à fusão no nível intervencionado e que este fenómeno pode predispor a uma maior incidência de doença segmentar adjacente.

Numa análise prospetiva de 10 anos e 89 pacientes, Dejaegher et al. não identificaram nenhuma correlação entre a mobilidade e os outcomes clínicos (NDI, dor cervical e nos membros superiores e SF-36²⁴).

Tanto Lavelle et al. como Ghobrial et al. demonstraram graficamente que o ROM no nível da lesão nos doentes do grupo CDA, aumenta progressivamente a cada avaliação anual, durante os 10 anos após a cirurgia^12,25. Igualmente, o estudo prospetivo de Lobo et al. encontrou um aumento na lordose cervical pré-operatória (~6.3º pré-operatório vs ~9.8º após um mínimo de 10 anos). No entanto, a mobilidade reduziu significativamente entre o pós-operatório inicial e a avaliação final(~13.5º).

Concluindo, os estudos avaliados que reportam a amplitude de movimento ao nível da lesão mostram uma amplitude significativamente maior após a artroplastia comparativamente à ACDF^{12,14,15,21,23}.

Porém, as diferenças estatísticas da amplitude de movimento podem não representar relevância clínica.

Doença segmentar adjacente (DSA)

Tal como referido anteriormente, a lógica por detrás da artroplastia de disco cervical é manter o alinhamento cervical e preservar o movimento nos níveis intervencionados e simultaneamente diminuir a pressão intra-discal e sobrecarga facetária nos níveis adjacentes²⁰. A etiologia da doença segmentar adjacente é motivo de controvérsia pois os seus fatores de risco estão pouco esclarecidos. Um fator que contribui para a fraca qualidade da evidência e heterogeneidade dos dados é a variedade de critérios radiológicos e clínicos na definição de DSA, assim como a fraca correlação entre os achados radiológicos de DSA e a sua sintomatologia^5,18,19,26.

Na verdade, a publicação recente de Latka et al., confirma essa hipótese, demonstrando uma probabilidade significativamente inferior de reoperações por DSA no grupo de CDA após um seguimento de 60 meses²⁶. Esta meta-análise consistiu no emparelhamento de 5 estudos contendo, no total, 1594 doentes e concluiu que os doentes do grupo CDA têm um risco significativamente inferior de desenvolver DSA em comparação com os doentes do grupo ACDF (OR=0.33; IC= [0.21, 0.50]; p<0.001). De acordo com outros autores, a superioridade da CDA tende a aumentar com aumento do tempo de seguimento^27,28. Com base na evidência de 14 ensaios clínicos randomizados, a meta-análise de Zhu et al. indicou que a CDA é superior à ACDF, considerando uma menor taxa de ASD (RR=0.57; IC=[0.37, 0.87]; p<0,009). Além disso, há significativamente menos operações dos segmentos adjacentes no grupo CDA (RR=0.47; IC=[0.32, 0.70]; p<0,0002)²⁹.

Algumas meta-análises não demonstram diferenças na incidência de DSA entre os dois tratamentos^11,25,30. Por exemplo, a revisão sistemática e meta-análise de Ren et al., baseada em 3 estudos com um mínimo de 48 meses de tempo de seguimento, não encontrou uma variação significativa na incidência de DSA clinicamente sintomática entre os grupos de CDA e ACDF (6.4% vs. 5.7%, respetivamente¹⁴). O estudo retrospetivo de 24 doentes elaborado por Lobo et al. relata evidência radiológica de DSA em 40% dos casos, após 10 anos, mas não avalia clinicamente o seu significado¹⁸. De salientar que, uma comparação da incidência de DSA entre os vários tipos de prótese discal revelou que existe variabilidade significativa entre os diferentes dispositivos (p<0.001)²⁷.

A literatura atual permite concluir que os doentes com prótese discal são menos vezes intervencionados menos vezes secundariamente ao desenvolvimento de doença segmentar adjacente, do que aqueles do grupo da ACDF^{5,11,19,25,26}. No entanto, alguns artigos não encontram resultados a favor da menor incidência de doença segmentar adjacente nos doentes submetidos a artroplastia. Este tópico necessita de futura avaliação com esclarecimento sobre a incidência clínica e radiológica de DSA, assim como a sua correlação com os outcomes funcionais.

Complicações

As complicações a longo prazo relacionados com a artroplastia de disco cervical são, principalmente, neurológicas ou relacionadas com o implante cirúrgico^5,19. Os efeitos neurológicos incluem a dor cervical e radicular associada a radiculopatia ou mielopatia persistente²². Já os associados à prótese variam entre mau posicionamento, deslizamento, não integração, afundamento e ossificação heterotópica¹⁹. Os números sobre a incidência de complicações variam entre os diferentes estudos e diferentes próteses. Por exemplo, Gornet et al. encontrou uma taxa de incidência de efeitos adversos de 3.8% após 10 anos de seguimento²². No seu estudo, Hacker et al. relatam as complicações tardias da CDA com base em dois ensaios clínicos randomizados prospetivos de um único local de investigação que envolveu 94 pacientes³¹. As complicações foram: 5% cervicalgia com dor radicular, 4% de osteólise junto ao implante e 1% de deslizamento do implante com compressão da medula espinhal³¹. Já no estudo prospetivo de Coric et al de 74 pacientes de um único centro, apenas 1 paciente do grupo CDA (2,4%) apresentou uma complicação, disfagia¹⁵.

Em comparação com a ACDF, são encontrados resultados díspares na literatura. Alguns estudos apontam mais complicações com a CDA (RR=0 64; IC=[0.42, 0.99]; p=0 04)¹⁷. Outros, incluindo uma meta análise de 12 estudos com 4383 doentes e um tempo de seguimento médio de 44.4 meses, referem não existirem diferenças estatisticamente significativas entre ambas as técnicas (OR =0.87; IC=[0.56; 1.35]; p=0.54)²⁶. Contudo, há também estudos de revisão que apontam a CDA como o procedimento mais seguro (RR = 0.62; IC= [0.39, 1.01]; p= 0.05)¹¹. Esta variação de resultados pode ser explicada pela utilização de diferentes critérios para definir efeitos adversos e pelo fato dos dois procedimentos serem, fundamentalmente, técnicas diferentes. Por exemplo, no artigo de Hu et al. apenas foram contabilizados os efeitos adversos graves (grau 3 ou 4 baseado na classificação da OMS).

Uma das maiores preocupações com a artroplastia cervical discal é o desenvolvimento de ossificação heterotópica (OH). Esta consiste no crescimento de tecido ósseo na interface prótese-osso e representa um dos outcomes indesejáveis da CDA. Existe pouco conhecimento sobre as reais causas e mecanismos  por detrás da OH. Nunley et al. apontam a fresagem realizada para inserir a prótese como um provável fator de risco¹⁹.

Embora a OH seja, tradicionalmente, classificada em 5 graus (0 = ausente OH; I = OH não alcança espaço discal; II = alcança espaço discal mas não limita movimento; III = ossificação em ponte com limitação de movimento; IV = ossificação em ponte sem movimento) a escala utilizada para a medir não é consistente em todos os estudos^22,32. Deste modo, os valores de incidência de OH variam bastante consoante a classificação utilizada.

Nunley et al realizaram uma análise extensa da ossificação heterotópica após artroplastia cervical, os seus outcomes relacionados e fatores de risco, tendo avaliado radiograficamente 164 doentes submetidas a CDA em 1 nível e 225 em 2 níveis³³. A partir deste estudo, reportam que, aos 7 anos, as taxas de incidência de OH clinicamente relevante em 1 nível foram 17,6% (grau III) e 11,1% (grau IV). No que diz respeitos ao grupo de doentes submetidos a CDA em 2 níveis, as taxas de incidência de OH clinicamente relevante foram, aos 7 anos, 26,6% (grau III) e 10,8% (grau IV). Estes autores também identificaram o sexo masculino, EVA pré-operatório da dor cervical, obesidade, endplate coverage e nº de níveis intervencionados como fatores que influenciam significativamente o desenvolvimento de OH. 

Adicionalmente, Gornet et al relatam, 10 anos após a cirurgia, taxas de OH (grau IV) entre o nível intervencionado e o nível superior de 8.2% e entre o nível intervencionado e o nível inferior de 10.3%²². Reportam, também, taxas gerais de OH (grau III/ IV) de 39% entre o nível lesado e ambos os níveis adjacentes ou somente num nível (superior ou inferior). Resultados semelhantes foram encontrados noutras análises^15,19,34. Apesar disto, a longo prazo, as taxas de incidência OH parecem estabilizar após 5, 7 e 10 anos²².

Importa salientar que nem todos os estudos encontram uma correlação entre o grau de OH e a amplitude de movimento o que pode significar que, clinicamente, esta ossificação pode não ser significativa^18,22.

Uma comparação da incidência de OH (grau III ou superior) entre os vários tipos de prótese discal revelou que existe variabilidade significativa entre os diferentes dispositivos (p<0.001)²⁷.

LIMITAÇÕES DA LITERATURA

Embora abundante, a literatura sobre a artroplastia de disco cervical tem limitações.

Uma das preocupações é a validade externa visto que os resultados da CDA nas populações específicas de estudo podem não ser reproduzíveis na população geral. De facto, um número significativo dos estudos é realizado no contexto do processo de aprovação dos dispositivos e possuem um grande nível de escrutínio na sua metodologia que não reflete a prática clínica real^7,19,21. Se por um lado, os outcomes favoráveis que estes ensaios apontam podem estar dependentes do alto nível de experiência do cirurgião. Por outro, os casos especificamente selecionados e acompanhados poderão não corresponder ao doente da população geral.

A ausência de ocultamento, tanto dos doentes como dos avaliadores, é um importante viés que está presente nos ensaios clínicos^15,18. Nenhum dos desenhos de estudo possibilita o ocultamento dos doentes a partir do momento em que são intervencionados.

Além disso, existem dois entraves relacionados com o tempo de seguimento. Primeiro, uma taxa elevada de perda de seguimento diminui a exatidão dos resultados, sendo que alguns estudos reportam perdas de 20-50% dos doentes^11,14. Segundo, o tempo de seguimento dos ensaios atualmente disponíveis é curto e pode comprometer a correta análise dos outcomes¹⁹. A literatura no caso da artroplastia da anca permite acompanhar populações com mais de 15 anos de seguimento. Portanto, é necessário que no futuro sejam realizados estudos com tempos de seguimento equivalentes no caso da artroplastia cervical.

O viés de publicação é também uma limitação relativamente à interpretação da evidência disponível sobre as próteses discais.

As meta-análises referidas neste trabalho estão limitadas pela variação entre os diferentes dispositivos, entre os diferentes centros e cirurgiões e entre os diferentes resultados após a análise de sensibilidade^{11,13,14,17,23,27,29}. De acordo com o estudo de Wahood et al., a heterogeneidade e variedade encontrada no grupo de próteses discais disponíveis levam a resultados cirúrgicos diferentes²⁷. Assim, o  dispositivo mais indicado varia de caso para caso.

Muitos dos ensaios clínicos randomizados incluídos nas revisões sistemáticas analisadas são patrocinados pelos fabricantes dos discos artificiais o que pode influenciar e condicionar a análise dos seus resultados^12,15,34.

Se assumirmos que a artroplastia não altera a biomecânica normal do nível intervencionado e dos níveis adjacentes, seria esperado que a taxa de reoperação do nível adjacente após a artroplastia fosse semelhante à dos indivíduos que nunca fizeram cirurgia. Assim, pode defender-se que a diferença na taxa de cirurgia secundária no nível adjacente entre a artroplastia e a discectomia e fusão se deve ao procedimento de fusão e não à história natural. Por outro lado, é possível que o procedimento de artroplastia também altere a biomecânica normal, de modo que também aumente a taxa de reoperação no nível adjacente em comparação com a história natural. Infelizmente, não existe nenhum estudo que compare as taxas de reoperação do nível adjacente para artroplastia versus a história natural, o que seria importante para compreender o verdadeiro impacto da intervenção no envelhecimento fisiológico da coluna cervical²⁰.

LIMITAÇÕES DA REVISÃO

A presente revisão apresenta limitações. Por se tratar de uma revisão tradicional, a pesquisa e inclusão da bibliografia não obedeceu a um protocolo predefinido o que pode conduzir a uma perda de informação potencialmente relevante e a um consequente viés de seleção. A análise foi realizada com base na descrição dos resultados não tendo havido nem uma extração estruturada dos dados, nem uma sumarização sistemática da informação recolhida. Adicionalmente, não foi realizada uma avaliação de qualidade e a interpretação dos resultados está subjetivamente condicionada pela experiência dos autores. O caráter não sistemático da revisão condiciona ainda a sua reprodutibilidade. Porém, estas limitações são inerentes à natureza da revisão tradicional, e pesquisa efetuada pelos autores foi o mais inclusiva possível, de acordo com os critérios previamente referidos.

CONCLUSÃO

Os estudos analisados nesta revisão parecem concordar no que diz respeito ao sucesso e segurança da CDA a médio e longo prazo em doentes bem selecionados com patologia degenerativa cervical. De facto, este procedimento demonstra ser equivalente ou superior, dependendo dos autores, ao gold standard, a ACDF. Os estudos analisados permitem outcomes após tempos de seguimento de até 10 anos.

No entanto, é importante relembrar que a CDA e a ACDF são intervenções fundamentalmente diferentes. É esperado que a CDA providencie vantagens distintas fruto da sua natureza enquanto cirurgia preservadora de movimento ao invés de um procedimento de fusão. Na verdade, isto levanta problemas específicos tais como aqueles observados em artroplastias de grandes articulações (desgaste e falência da prótese). No que diz respeito às próteses discais, a ossificação heterotópica é uma preocupação pois a sua incidência e gravidade são bastantes variáveis. 

São necessários futuros estudos futuros para identificar as diferenças entre as várias próteses e os seus outcomes, permitindo, assim, aos cirurgiões personalizar a escolha de acordo com o doente.

O futuro da CDA é encarado com otimismo pelos diversos autores. Na verdade, é esperado que a evolução da técnica traga um melhor desempenho e longevidade dos dispositivos e maior adesão pelos cirurgiões. Fundamentalmente, o desenvolvimento tornará possível a aplicação desta técnica a um maior tipo de doentes e patologias.

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