INTRODUÇÃO

A articulação trapeziometacarpiana tem uma configuração em dupla sela, com um grande arco de mobilidade, essencial à função da mão nos movimentos de pinça e preensão¹. Esta articulação deve a sua estabilidade a um conjunto de ligamentos (Dorsorradial, Intermatacárpico, Obliquo Palmar, Dorsal, Colateral Cubital), embora a importância relativa de cada um seja ainda matéria de discussão².

A instabilidade da articulação trapeziometacarpiana é uma patologia rara em crianças e surge geralmente em contexto de doenças de hiperlaxidez sistémica, tais com a doença de Ehlers-Danlos ou Síndrome de Marfan, ou após episódios agudos de luxação articular³.

Pela raridade de instabilidade trapeziometacarpiana isolada na criança, o tratamento não está completamente definido. Os autores apresentam um caso tratado cirurgicamente através da técnica de Eaton-Littler, uma ligamentoplastia descrita há mais de quarenta anos e com bons resultados a longo prazo na população adulta.

RELATO DE CASO

Uma criança de 12 anos, de sexo feminino, caucasiana e sem antecedentes de relevo foi encaminhada para consulta de Ortopedia por dor e sensação de instabilidade na região da articulação trapeziometacarpiana da mão direita, com cerca de um ano de evolução e agravamento progressivo. A doente negava traumatismo agudo, referindo tocar violoncelo várias horas por dia, desde os sete anos de idade, atividade para a qual apresentava limitação crescente desde o inicio das queixas. O estudo inicial com radiografia em dois planos revelou sub-luxação da articulação trapeziometacarpiana (Figura 1), tendo sido inicialmente instituído tratamento funcional, com realização de fisioterapia durante 3 meses. Por persistência das queixas, optou-se por redução fechada da articulação e imobilização com aparelho gessado durante 5 semanas, mas a ausência de melhoria clinica ou radiológica levou ao avanço para tratamento cirúrgico.

A doente foi submetida a redução aberta e ligamentoplastia pela técnica de Eaton-Littler, com colheita de hemitendão do flexor radial do carpo, criação de túnel ósseo na base do primeiro metacarpo em direcção perpendicular ao leito ungueal (Figura 2) e reforço ligamentar da articulação com sutura ao abdutor longo do polegar (Figura 3).

Não se verificaram complicações agudas ou tardias e a doente evidenciou excelente evolução clínica e funcional com pontuação máxima no score de Kapandji (Figura 4) um mês após cirúrgia e regresso sem restrições à prática de violoncelo aos 3 meses após cirurgia. O controlo radiográfico demonstrou redução da subluxação articular (Figura 5), que se mantém aos 3 anos de seguimento.

DISCUSSÃO

A instabilidade da articulação trapeziometacarpiana é uma patologia rara na criança, que pode ser altamente debilitante na qualidade de vida uma vez que esta articulação é fundamental para muitas das ações da mão no dia-a-dia¹. Por outro lado, a instabilidade da articulação em questão pode ser um percursor de alterações degenerativas, pelo que o seu tratamento, sobretudo em idades mais precoces, pode prevenir ou atrasar o aparecimento de Rizartrose⁴. Existem várias opções de tratamento que passam pela realização de fisioterapia, redução articular fechada e fixação com aparelho gessado ou fios de Kirschner percutâneos, e nos casos mais resistentes, redução aberta associada a reparação ligamentar ou ligamentoplastia⁵.

O diagnóstico desta patologia é feito pela associação das queixas do doente, um exame físisco detalhado, incluindo a realização do teste de torque, que embora não seja altamente específico apresenta sensibilidade aceitável⁵. A radiografia em dois planos e as radiografias em stress confirmam o diagnóstico³, sendo importante excluir hipermobilidade articular sistémica.

A ligamentoplastia de Eaton-Littler é uma técnica descrita em 1973, com resultados positivos comprovados em vários estudos, sendo a técnica cirúrgica com séries mais numerosas e maior tempo de seguimento de doentes operados devido a esta patologia. Através desta cirurgia, a articulação é estabilizada em dois planos, sendo criado um neo-ligamento, designado por Ligamento Colateral Radial. A sua principal complicação é a lesão dos ramos sensitivos do Nervo Radial⁶. Existem, contudo, outros procedimentos, que vão desde a reparação ligamentar direta até diferentes técnicas de ligamentoplastia⁷.

Na criança, a subluxação e hipermobilidade surgem no contexto de doenças de hiperlaxidez, que é definida pelos critérios de Beighton⁸, ou mais raramente após traumatismos agudos com luxação articular completa, sendo que a literatura existente para este grupo etário é escassa e baseada em relatos de caso⁹.

Segundo o conhecimento dos autores, este é o primeiro caso documentado na literatura de tratamento cirúrgico de instabilidade trapeziometacarpiana isolada não traumática na criança. A técnica de Eaton-Littler mostrou ser uma opção segura e eficaz, com bons resultados funcionais aos 3 anos de seguimento.

Referências Bibliográficas

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4. Hunter D, Zhang T, Sokolove J, Niu J, Aliabadi P, Felson DT. Trapeziometacarpal subluxation predisposes to incidente trapeziometacarpal osteoarthritis. Osteoarthritis na Cartilage. 2005; 13 (11): 953-957

5. Eaton RG, Littler W. Ligament reconstruction for the painfull thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg (AM). 1973; 55 (8): 1655-1656

6. Takwale V, Stanley J, Shahane S. Pos-traumatic instability of the trapeziometacarpal joint of the thumb. J Bone Joint Surg (Br). 2004; 86 (4): 541-545

7. Ansari MT, Kotwal PP, Morey VM. Primary repair of capsuloligamentous structures of trapeziometacarpal joint: A preliminar study. J Clin Ort Trauma. 2014; 5 (4): 185-192

8. Boyle KL, Witt P, Riegger-Krugh C. Intrarater and interrater reliability of the Beighton and Horan Joint Mobility Index. J Athl Train. 2003; 38 (4): 281-285

9. Gaillard J, Fitoussi F. Recurrent posttraumatic trapeziometacarpal joint dislocation in a child: A case report. Hand Surg Rehabil. 2016 Apr; 35 (2): 139-143