INTRODUÇÃO

A artroscopia da anca tem-se tornado um procedimento frequente para o tratamento de uma grande variedade de patologias, nos últimos 20 anos¹.

A taxa de complicações major é 0,58%². As complicações minor são muito mais frequentes e incluem lesões relacionadas com a tracção, neuropraxia, hematoma e hemorragia dos portais, bursite trocantérica e fractura de peças do instrumental. Uma complicação rara, mas grave, é o extravasamento do fluido de irrigação para o espaço intra ou retroperitoneal e até mesmo cavidade torácica. Esta complicação pode ter consequências devastadoras, incluindo síndrome compartimental abdominal, edema pulmonar e paragem cardíaca³.

Na literatura actual não é possível encontrar medidas preventivas ou potenciais factores de risco, excepto a tenotomia precoce do psoas ilíaco e a alta pressão de artrobomba¹.

Os autores apresentam dois casos clínicos de extravasamento de fluido de irrigação de artroscopia da anca para a cavidade abdominal e torácica sem nenhum dos factores de risco previamente descritos. Em ambos os casos os doentes haviam sido submetidos a cirurgia abdominal ou pélvica e tal será discutido como um eventual factor de risco.

Os doentes foram informados e consentiram a publicação de informações relacionadas com os casos.

DESCRIÇÃO DOS CASOS

Em ambos os casos os doentes foram submetidos a artroscopia da anca por conflito femoro-acetabular com rotura labral. A artroscopia foi realizada pelo mesmo cirurgião, com treino pós graduado em artroscopia da anca.

O posicionamento, tracção e pressão de artrobomba decorreram de acordo com o protocolo habitual do cirurgião. Após anestesia geral e relaxamento muscular completo os doentes foram posicionados em decúbito dorsal, em mesa de tracção balanceada, aplicada apenas durante a abordagem do compartimento central. A pressão de artrobomba foi definida de 35 a 55 mmHg e solução salina normal foi utilizada para irrigação. A anca foi abordada inicialmente com controlo fluoroscópico, sendo realizado artrograma aéreo de confirmação intra-articular da agulha. Em primeiro lugar foi estabelecido do portal anterolateral (localizado a 2cm do bordo antero-superior do grande trocânter) e em segundo lugar o portal anteromedial (na intersecção entre o limite superior do grande trocânter e a espinha ilíaca antero-superior). Segundo a técnica inside-out foi realizada uma pequena capsulotomia transversa.

Caso 1

40 anos de idade, sexo feminino, com antecedente pessoal de duas cesarianas e miomectomia. Submetida a artroscopia da anca por conflito femoro-acetabular e rotura labral documentadas clinicamente e por ressonância magnética.

A artroscopia foi realizada como descrito previamente, sendo realizada osteoplastia da transição femoral colo-cabeça, acetabuloplastia e labrectomia parcial, após tentativa ineficaz de reparação.

O procedimento apresentou um nível de dificuldade moderado, pela presença de alterações degenerativas ligeiras. Não foi realizada tenotomia do psoas ilíaco. A doente manteve parâmetros vitais estáveis durante toda a cirurgia, que teve a duração de 3 horas com aproximadamente 90 minutos de tracção. Na fase de recuperação da anestesia a doente apresentava dispneia intensa, hipotensão e hipotermia. Por este motivo foi transferida para Unidade de Cuidados Intermédios e permaneceu monitorizada. Realizou radiografia do tórax que mostrou derrame pleural à direita (Figura 1). Foi iniciado tratamento com oxigénio suplementar e diuréticos endovenosos. A evolução clínica foi favorável e a doente apresentava condições para alta hospitalar 3 dias após a cirurgia. Aos 6 meses de seguimento não existia qualquer evidência de complicações relacionadas com o extravasamento de fluido e o nonarthritic hip score era 96.

Caso 2

48 anos de idade, sexo feminino, antecedentes pessoais de colecistectomia e apendicectomia. Submetida a artroscopia da anca por conflito femoro-acetabular e rotura labral documentadas clinicamente e por ressonância magnética. A artroscopia foi realizada como descrito previamente, sendo realizada osteoplastia da transição femoral colo-cabeça, acetabuloplastia e labrectomia parcial, após tentativa ineficaz de reparação e tenotomia parcial do psoas ilíaco. O procedimento apresentou um nível de dificuldade moderado, pela presença de alterações degenerativas ligeiras. Na fase final da cirurgia (que teve a duração de 4 horas, com 80 minutos de tracção), a doente apresentava necessidade de altas pressões de ventilação, bem como distensão abdominal, mantendo-se hemodinamicamente estável. Na fase de recuperação da anestesia apresentava dispneia e dor abdominal difusa. Por este motivo foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos, onde permaneceu monitorizada. Realizou radiografia de tórax e tomografia axial computorizada abdomino-pélvica urgentes, que permitiram diagnosticar derrame pericárdico e pleural bilateral, atelectasia pulmonar à esquerda, extensa ascite e derrame retroperitoneal (Figuras 2 e 3). Foi realizada toracocentese terapêutica e tratamento diurético endovenoso, com resposta favorável. A evolução clínica global foi favorável e a doente reunia condições para alta 7 dias após a cirurgia. Aos 6 meses de seguimento não existia qualquer evidência de complicações relacionadas com o extravasamento de fluido e o nonarthritic hip score era 95.

DISCUSSÃO

O extravasamento de fluido durante artroscopia da anca é raro (0,16%), mas uma complicação potencialmente fatal¹. Literatura recente reportam o sexo feminino como potencial factor de risco, enfatizando a importância da detecção precoce desta complicação⁴. Ainda mais raro é o extravasamento de fluido para a cavidade torácica, com apenas 3 casos reportados^2,5.

Os sinais mais comuns são distensão abdominal e hipotermia, sendo que ambos devem ser cuidadosamente monitorizados durante a cirurgia⁶. A utilização de panos esterilizados transparentes permitem uma avaliação repetida do abdómen, devendo a cirurgia ser interrompida em caso de suspeita de extravasamento de fluido⁴.

A confirmação do diagnóstico de extravasamento de fluido para a cavidade intra-abdominal pode ser realizado quer por ecografia quer por tomografia axial computorizada. Haskins SC, enfatiza o facto de a presença de fluido na cavidade abdominal ser um achado muito comum após artroscopia da anca (16%). No entanto o extravasamento sintomático é raro e a sua detecção precoce é crucial para evitar os riscos associados⁷.

Vários estudo reportam a baínha do psoas-ilíaco como trajecto mais provável para o extravasamento, bem como uma extensa capsulotomia associada a tempo operatório prolongado e pressão elevada da artrobomba^1,8. Existe ainda a suspeita de que factores dependentes do doente, como particularidades anatómicas, possam contribuir pelo menos parcialmente para este fenómeno.

Ekhtiari S, et al enfatiza que uma cavidade pélvica ginecóide associada a maior elasticidade dos tecidos tem sido mencionada como eventual responsável pelo maior número de casos de extravasamento no sexo feminino⁴. Os casos apresentados têm em comum o facto de ambos os doentes serem do sexo feminino e terem sido submetidas a cirurgia abdominal previamente. Os autores hipotetizam que a cirurgia abdominal prévia possa ter contribuído
para a ocorrência desta complicação graças à alteração da elasticidade dos tecidos bem como por criar uma facilidade de comunicação entre os espaços intra e retroperitoneal facilitando o extravasamento. Esta hipótese terá de ser investigada com estudos anatómicos com modelos animais ou cadáver.

Em ambos os casos a complicação foi diagnosticada após o término da cirurgia, este facto ilustra a importância de um equipa extremamente atenta (cirurgião e anestesista) para prevenir esta complicação potencialmente fatal. Isto é particularmente importante durante a fase de curva de aprendizagem, quando os tempos cirúrgicos são mais longos e a taxa de complicações mais elevada⁹. Sendo uma complicação com potencial catastrófico, qualquer artroscopia da anca deve antecipar uma resposta hospitalar adequada, incluindo possibilidade de Cuidados Intensivos e imagiologia.

Em ambos os casos verificou-se uma boa resposta à terapeutica diurética endovenosa, sem necessidade de paracentese. No caso 2 foi realizada toracocentese considerando o volume do derrame e a consequente atelectasia. Doentes cuja evolução leve a um síndrome compartimental abdominal devem receber drenagem percutânea e eventualmente uma laparotomia emergente¹⁰.

Apesar de potencialmente fatal, os autores não relatam influência no outcome final da cirurgia da anca, dado que ambos os casos apresentam um nonarthritic hip score favorável aos 6 meses de seguimento.

Referências Bibliográficas

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