INTRODUÇÃO

O tendão calcâneo é o mais forte do corpo humano.  Sua ruptura é uma lesão comum nos pronto-atendimentos ortopédicos e vem aumentando, principalmente dentre os jovens, devido às práticas esportivas¹

Apesar da sua força, é um dos tendões que mais comumente sofre rupturas espontâneas, sendo a maioria durante atividades recreativas, em homens entre 30 e 40 anos, principalmente em esportes como futebol, basquete, tênis e squash. Entretanto, 25% das rupturas podem ocorrer em pacientes sedentários², habitualmente devido à degeneração crônica do tendão².

A ruptura aguda do tendão calcâneo pode ser facilmente diagnosticada por meio de exame físico completo, incluindo testes especiais, como a manobra de Thompson (paciente em decúbito ventral sobre a mesa de exame com os pés estendidos para fora da mesa. O examinador então aperta o músculo da panturrilha. Este movimento, em um paciente normal, deve fazer com que pé realize uma discreta flexão plantar. Em pessoas com um tendão de Aquiles rompido, o pé não irá se mover. Isto é chamado teste de Thompson positivo); entretanto 20% das lesões agudas não são diagnosticadas devido a diversas causas, como exame físico incompleto e lesões parciais, evoluindo para rupturas crônicas, definidas como as com retardo de seis semanas para diagnóstico ou inicio do tratamento³.

O tratamento da lesão crônica é bem mais complexo que o da ruptura aguda pela retração dos cotos tendíneos⁴. O reparo primário da lesão crônica nem sempre é possível, devido ao espaçamento entre os cotos da ruptura³.

Diferentes tratamentos e técnicas são descritas. Inclusive há quem defenda o tratamento conservador dessas lesões, com trabalhos mostrando resultados equivalentes aos do tratamento cirúrgico⁴. O tratamento cirúrgico minimiza as chances de re-ruptura e diminui o tempo de reabilitação, mas traz os riscos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico, principalmente necrose e deiscência⁵.

Dentre os tratamentos cirúrgicos, faltam estudos que levem a um consenso sobre o tratamento considerado ideal³. Várias estratégias cirúrgicas têm sido descritas para o tratamento de lesões do tendão calcâneo, entre elas reparação primária, deslizamento tipo “V-Y”, solidarização, rebatimento de fáscia, enxerto livre de tendão autólogo, material sintético, enxerto alógeno e plasma rico em plaquetas^1,4.

Técnicas de sutura boca-a-boca também são utilizadas e apresentam menos complicações⁶ quando comparadas a técnicas de alongamento do tendão^6,7. Reparos abertos requerem incisões longitudinais maiores⁸, consequentemente trazem maior chance de complicações cutâneas.

Técnicas que envolvem transferências de tendão fibular curto³ ou flexor longo do hálux^3,9 são descritas para tratar lesões crônicas do tendão calcâneo³, pois ajudam a preservar a integridade da pele ao redor da lesão porque são enxertos locais.

Maffulli et al.³ reconhecem que as transferências do tendão flexor longo do hálux têm bons resultados mas não são seu método de preferência, embora o forte tendão flexor longo do hálux seja capaz de preencher retrações extensas. Estes autores preferem não utilizar esse tendão em atletas devido à perda da força de arrancada em decorrência da retirada do flexor longo do hálux, porém o mesmo pode ser utilizado em pacientes sem essa demanda, apresentando excelentes resultados^3,10.

Para perdas tendíneas superiores a 6 cm, com pé em flexão plantar máxima, os tendões locais (fibular curto, flexor longo do hálux e plantar delgado) são insuficientes como doadores, devendo ser procurado outro enxerto autólogo^3,11, à distância. 

A técnica minimamente invasiva é feita de forma percutânea, costumeiramente cursando com bom aspecto na ferida operatória¹² e desde então tem sido a técnica preferencial para tratamento de lesões agudas^12,13.

O presente estudo visa comparar e avaliar os resultados funcionais, bem como a satisfação e as complicações de pacientes submetidos à reconstrução aberta tradicional do tendão com enxerto de tendão semitendíneo e daqueles submetidos à reconstrução por técnica minimamente invasiva com reforço de tendão fibular curto, tanto em casos agudos como em casos crônicos.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo retrospectivo em que foram avaliados 43 pacientes com ruptura de tendão calcâneo, operados entre 2008 a 2016 pelo mesmo cirurgião. O tempo médio de seguimento foi de dois anos (variando de 2 a 8 anos), sendo excluídos os portadores de diabetes mellitus.

Este estudo seguiu os regulamentos institucionais e governamentais éticos para estudos em seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos sob CAAE: 78565317.3.0000.5481.

Dos 43 pacientes, 16 foram tratados com técnica minimamente invasiva, utilizando tendão fibular curto como enxerto, e 27 operados com técnica aberta convencional, utilizando tendão semitendineo como enxerto. Analisaram-se as seguintes variáveis, disponíveis no prontuário de cada paciente: idade, sexo, tabagismo, mecanismo de lesão, lado acometido e casos de bilateralidade, complicações de pele locais e neuromas, além de complicações na área doadora no caso da técnica convencional.

O tempo médio de seguimento foi de dois anos.  Para análise clínica e funcional foi utilizado o questionário da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), que analisa dados de dor, limitação das atividades, necessidade de apoio, distância e anormalidades da marcha, mobilidade sagital e do retropé, estabilidade do tornozelo e do retropé e seu alinhamento, assim como grau de satisfação e complicações.

Estatística descritiva foi utilizada para analisar os dados, compostos pelas médias das seguintes variáveis: lado acometido, idade, sexo, hábito de tabagismo, mecanismo de trauma e tipo de lesão. Os autores declaram não haver nenhum tipo de conflito de interesse e a metodologia respeitou todos os direitos dos pacientes envolvidos.

Técnica cirúrgica aberta com reforço do tendão semitendineo:

Posicionou-se o paciente em decúbito dorsal, sob raquianestesia, com colocação de torniquete na coxa. Foi feita incisão em região anteromedial de tíbia proximal ipsilateral e identificado o tendão semitendíneo, realizando extração do mesmo e sutura da região doadora. A seguir foi feita a preparação do enxerto. Incisão paratendínea medial e abertura dos retináculos, desbridamento dos cotos tendíneos da ruptura. Realizou-se a tendinoplastia usando o enxerto livre unindo os cotos e com tubularização, utilizando fio de nylon 2-0. A seguir fez-se o fechamento dos retináculos e a sutura por planos, de pele subcutânea com vicryl 2.0 e sutura da pele com nylon 3.0. Após o curativo estéril faz-se imobilização em flexão plantar de dez graus com tala gessada

Técnica minimamente invasiva:

Posicionou-se o paciente em decúbito ventral, sob raquianestesia, com colocação de torniquete na coxa. Antes da cirurgia realizou-se demarcação da  lesão do tendão calcâneo e das incisões a serem realizadas de 2,5 cm a 1 cm da inserção do tendão calcâneo. Visualizou-se e isolou o tendão fibular curto, após, realizar incisão de 2 cm na região da base do quinto metatarso onde se visualiza a inserção do tendão fibular curto (Figura 1), realizando sua tenotomia com posterior divulsão do retináculo, tracionando-o para a incisão proximal. Passa-se o tendão fibular curto inferiormente a base do tendão calcâneo (Figura 2), faz então outra incisão de 2,5 cm, proximal ao tendão calcâneo. Isola-se o nervo sural. Após traciona-se o tendão fibular curto para região proximal realizando pontos ancorados envolvendo tendão fibular curto e tendão calcâneo com nylon 2.0 (Figura 3). Outra sutura é realizada, semelhante à anterior na parte distal envolvendo novamente ambos os tendões. Sutura da pele subcutânea com vicryl 2.0 e sutura da pele com monocryl 3.0.

Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação descrito a seguir: 

Na primeira semana os pacientes permaneceram imobilizados com tala gessada em flexão plantar de dez graus sem descarga de peso. Na segunda semana foi permitida descarga de peso parcial com órtese removível e auxílio de muletas. Na terceira semana foram retirados os pontos e iniciados exercícios de fortalecimento e alongamento muscular, mantendo apenas muleta ipsilateral para locomoção. Na quarta semana foi retirada a imobilização removível, liberado carga total e intensificação dos exercícios de fortalecimento, alongamento e propriocepção. Na décima segunda semana o paciente foi liberado para práticas esportivas.

RESULTADOS

Dos 43 pacientes selecionados, 37 (86%) eram do sexo masculino e 6 do sexo feminino (14%) Quanto à lateralidade, foram 24 lesões do lado esquerdo (55,8%) e 19 do lado direito (44,2%). A idade média foi de 45 anos, variando de 35 a 65 anos. Oito pacientes eram tabagistas (18,6%), sendo quatro submetidos à técnica minimamente invasiva e quatro à técnica aberta.

Quanto ao mecanismo de trauma, 31 foram por mecanismo traumático (72%) e 12 por degeneração crônica (28%). Dentre os traumáticos, 15 foram jogando futebol, sete pisando em buracos, os outros de causas variadas, como queda do telhado, ao empurrar veículo quebrado e trauma direto no local.

Dentre os pacientes submetidos à técnica minimamente invasiva, 16 casos, 12 eram do sexo masculino (75%) e 4 do sexo feminino (25%), 7 com lateralidade direita (43,7%) e 9 com lateralidade esquerda (56,2%), 4 tabagistas (24%) e 12 não tabagistas (75%), 11 por mecanismo traumático da lesão (68,7%) e 5 degenerativos (31,2%), a idade variou entre 35 e 65 anos, com média de 46,8 anos. Entre os submetidos à técnica aberta, 27 casos, 25 eram do sexo masculino (92,5%), 2 do sexo feminino (7,5%), lateralidade esquerda em 15 pacientes (55,5%) e direita em 12 (44,4%), 4 pacientes tabagistas (14,8%) e 23 não tabagistas (85,1%), 20 por mecanismo traumático (74%) e 7 de etiologia degenerativa (25,9%), a idade variou entre 23 e 65 anos (média de 43,3 anos).

O tempo médio de seguimento foi de dois anos (variando de 2 a 8 anos) e todos os pacientes conseguiram voltar às suas funções de vida normalmente, tal qual anteriormente à lesão. Os resultados clínico-funcionais do questionário AOFAS no pós-operatório, após tempo médio de seguimento de 24 meses foi de 92 pontos, variando entre 88 a 100 pontos.

Quanto às complicações, aconteceram seis (22,2%) nos pacientes submetidos à técnica aberta, três com queixas na área receptora (11,1%), uma necrose superficial de pele, uma necrose profunda de pele e enxerto e uma deiscência de sutura, e três com queixas na área doadora (11,1%), de dor e insensibilidade no local, embora nenhuma das queixas tenha representado perdas clínicas funcionais. Porém, o caso de necrose profunda de pele ocasionou complicações a longo prazo, com perda do enxerto tendíneo e necessidade posterior de enxerto de pele.

Nos pacientes submetidos à técnica minimamente invasiva ocorreram três complicações (18,8%), dois casos de neuroma por aderência na cirurgia e um caso de hiperalongamento no pós-operatório devido a carga na primeira semana pelo paciente, que não seguiu as recomendações dadas, todas essas complicações se resolveram na reabilitação rapidamente, sem perdas clinicas ou funcionais. 

DISCUSSÃO

A lesão do tendão calcâneo é frequente, costumeiramente relacionada às práticas esportivas e a importância de sua reconstrução para retorno das atividades normais do pé e tornozelo é indiscutível, sendo ainda muito discutidas as técnicas cirúrgicas, com controvérsia quanto à técnica mais adequada. No presente estudo optou-se por comparar uma técnica aberta, bastante tradicional, associada a um reforço tendíneo, com uma técnica minimamente invasiva com enxerto, que tem por objetivo agregar menor morbidade.

Neste trabalho verificou-se que a faixa etária mais acometida estava entre 40 e 50 anos de idade; maioria sexo masculino, talvez pela maior relação com  esporte e atividades com maior morbidade, indo ao encontro da literatura.

A técnica cirúrgica utilizando tendão semitendíneo para reparo de lesões do tendão calcâneo vem mostrando bons resultados¹¹, o que pode ser confirmado em nosso estudo, inclusive para pacientes com lesões maiores que 6 cm¹⁴, mas quais o tendão fibular curto  mostra-se insuficiente em tamanho. 

No presente estudo dois pacientes foram submetidos à reconstrução aberta do tendão calcâneo utilizando uma associação do tendão do grácil ao semitendíneo, por terem distancia entre os cotos superior a 10 cm, além de ser uma lesão crônica, sem diferença funcional para os pacientes submetidos à reconstrução apenas com semitendíneo, confirmando estudos que comprovam não ser necessária a combinação entre tendões semitendíneo e grácil, pois o tendão semitendíneo garante a força necessária^3,14. 

O tratamento das lesões já cronificadas, costumeiramente por negligência, exigem um tratamento cirúrgico mais complexo, podendo levar a maiores complicações do envoltório de partes moles^3,14. Neste estudo, as complicações mais graves de partes moles ocorreram nos pacientes com lesões cronificadas e tabagistas, com maior distancia entre cotos, que foram tratadas cirurgicamente com técnica aberta associada a reforço de tendão semitendineo.

As técnicas minimamente invasivas foram desenvolvidas para minimizar problemas com o envoltório de partes moles, por causarem menor agressão cirurgica^14,15. Primeiramente foi desenvolvida a técnica minimamente invasiva usando reforço com tendão fibular curto¹⁶, sem perdas funcionais eversoras importantes ao nível do tornozelo¹⁷, mas sem um gap maior que 6 cm no intraoperatório, mesmo com flexão máxima do tornozelo e tração máxima dos cotos^14,18. Nesse caso, o uso do reforço com fibular curto pode não ser suficiente e como o tendão semitendíneo é robusto e forte, é recomendado para essas situações^3,14. Neste estudo fez-se a técnica minimamente invasiva para pacientes com distancia menor do que 6 cm, optando-se por técnica aberta com reforço de semitendineo nas lesões com maior distancia³.

Estudos sugerem maiores taxas de reruptura e lesão neurológica, especialmente do nervo sural, da técnica minimamente invasiva, comparativamente à técnica aberta¹⁹, no presente estudo ocorreram dois casos de neuromas por aderência, resolvidos por completo com fisioterapia, sem nenhum caso de reruptura, pois foi utilizado um enxerto de tendão fibular curto.

Nas rupturas crônicas, a pele se retrai ao longo das semanas e se mantém nessa posição. Na cirurgia aberta tende-se a tracionar essa pele para acomodação da sutura do tendão, podendo causar déficit vascular local²⁰.

Após a cirurgia o pé foi mantido em tala gessada com dez graus de flexão plantar para proteção da sutura, além de prevenção de rerupturas agudas¹⁴, sabendo que o suprimento sanguíneo mantém-se normal em até 20 graus de flexão plantar, apresentando progressiva redução quanto maior o grau de flexão^14,20.

A preservação de um bom estado de partes moles através da técnica minimamente invasiva é claramente uma grande vantagem no tratamento das rupturas do tendão calcâneo, em especial as lesões crônicas^14,20. Entretanto, é um tratamento que exige maior técnica e conhecimento do procedimento por  parte do cirurgião. É uma boa opção de técnica para pacientes com propensão a complicações de pele, tais como diabéticos e vasculopatas. A escolha da técnica não pode se basear apenas na demanda do paciente, mas também nas características da lesão, condições da ruptura e achados intraoperatorios³.

As limitações deste estudo se devem à casuística pequena e uma comparação feita utilizando tendões diferentes, tratamento de lesões crônicas com distancia entre os cotos maior do que 6 centímetros e lesões agudas com distancia menor do que 6 centímetros, além disso, a literatura é ainda bastante limitada em relação aos casos pela técnica minimamente invasiva com uso de enxerto como reforço.

CONCLUSÃO

A técnica minimamente invasiva utilizando tendão fibular curto como enxerto é uma boa opção para reconstrução de lesões agudas do tendão calcâneo, sendo considerada superior à técnica aberta em ambas as situações por provocar menores taxas de complicações de pele e morbidade, desde que a lesão não tenha uma distancia entre os cotos maior que 6 cm.

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